ASF-ის სტანდარტები · პირველადი ჯანდაცვის კლინიკა · სტანდარტი 3

სტანდარტი 3 — ქრონიკული დაავადებების მართვა

5 კრიტერიუმი · 4 არადათმობადი · 1 ძირითადი · ვერსია 3.0

კრიტერიუმები ამ სტანდარტში

3.1 — ქრონიკული მდგომარეობები თვალყურს ადევნებს რეესტრში და არ იმართება მხოლოდ ვიზიტის დროს
3.2 — საკონტროლო მიზნები სპეციფიკურია და აქტიურად იზომება, არ არის ნავარაუდევი ზოგადი გაუმჯობესებისგან
3.3 — ქრონიკული დაავადების შემდგომი მეთვალყურეობისთვის ვადაგადაცილებული პაციენტები პროაქტიულად იდენტიფიცირდება და დაუკავშირდება
3.4 — გუნდზე დაფუძნებული ზრუნვა კოორდინაციას უწევს ქრონიკული დაავადებების მართვას
3.5 — მედიკამენტების კორექტირება მიჰყვება განსაზღვრულ პროცესს, როდესაც მიზნები არ არის მიღწეული

3.1

ქრონიკული მდგომარეობები თვალყურს ადევნებს რეესტრში და არ იმართება მხოლოდ ვიზიტის დროს

არადათმობადი

ყველა პაციენტი ქრონიკული მდგომარეობით — დიაბეტით, ჰიპერტენზიით და სხვა მიმდინარე მდგომარეობებით — შედის დაავადების აქტიურ რეესტრში, რომელიც აკონტროლებს მათ სტატუსს ვიზიტებს შორის, არ არის მართული მხოლოდ რეაქტიულად ნებისმიერი ვიზიტის დროს.

მარტივად: ყოველი დიაბეტის, ჰიპერტენზიის ან სხვა ქრონიკული მდგომარეობის მქონე პაციენტი აქტიურ სიაშია, რომელსაც პრაქტიკა იყენებს მათ მართვისთვის ვიზიტებს შორის — და არა მხოლოდ მაშინ, როცა შემთხვევით მოდიან.

დაწესებულების კატეგორია	კრიზისული	გარდამავალი	მცირე	სტანდარტული
გამოყენებადობა	ადაპტირებული	სრულად	ადაპტირებული	სრულად

რატომ არის მნიშვნელოვანი

ქრონიკული დაავადების რეესტრი ინსტრუმენტია, რომელიც პრაქტიკას რეაქტიულიდან პროაქტიულად აქცევს. მის გარეშე პრაქტიკამ დიაბეტიან პაციენტზე მხოლოდ მაშინ იცის, როცა ის მობრძანდება; ვერ იტყვის, რამდენი დიაბეტიანი ჰყავს, რამდენია კონტროლირებადი, რამდენია ვადაგადაცილებული. მასთან ერთად პრაქტიკას შეუძლია სიის გატარება: ვის არ ჰქონია HbA1c ერთ წელიწადში, ვის არ ჰქონია ტერფის შემოწმება, ვისი წნევა უკონტროლოა. რეესტრი ამ სტანდარტის ყველაფრის საფუძველია — სამიზნეები (3.2), გასვლითი მოვლა (3.3), გუნდური მოვლა (3.4), მედიკამენტის კორექტირება (3.5). პრაქტიკა, რომელიც ქრონიკულ დაავადებას მხოლოდ ვიზიტის მომენტში მართავს, მას მხოლოდ ვიზიტორი პაციენტებისთვის მართავს.

როგორ გამოიყურება კარგი პრაქტიკა

ყველა ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტი ნამდვილად შედის აქტიურ რეესტრში.
რეესტრი აკონტროლებს სტატუსს ვიზიტებს შორის და არა მხოლოდ მოვლის ადგილზე.
რეესტრი ჭეშმარიტად გამოიყენება რეალური მოვლის გადაწყვეტილების ინფორმირებისთვის.

ჩავარდნის გავრცელებული ფორმები

ქრონიკული მდგომარეობების მართვა ხდება მხოლოდ რეაქტიულად ვიზიტის დროს.
რეესტრი ასახავს მხოლოდ უახლეს ვიზიტს, ვიზიტებს შორის თვალთვალის გარეშე.
რეესტრი არსებობს, მაგრამ რეალურ პრაქტიკაში არ არის კონსულტირებული.

მაგალითი პრაქტიკიდან

პრაქტიკაში

4-ოთახიანი ჯანდაცვის ცენტრი სავარაუდოდ 400 დიაბეტიანი პაციენტით — მაგრამ არავის დაუთვლია.

მანამდედიაბეტი ვიზიტებზე იმართებოდა. სია არ არსებობდა. კოორდინატორის მიერ ჩანაწერებში დიაბეტის დიაგნოზების ძებნისას, 520 პაციენტი მოიძებნა — 30%-ით მეტი, ვიდრე ვარაუდობდნენ. მათგან 180-ს HbA1c ბოლო 12 თვეში არ ჰქონდა და 90 საერთოდ არ ენახა. არავინ იცოდა.

ქმედებააშენდა დიაბეტისა და ჰიპერტენზიის რეესტრი EHR-იდან განსაზღვრული მონაცემთა ნაკრებით: ბოლო HbA1c, ბოლო წნევა, ბოლო ტერფის შემოწმება, ბოლო თვალის სკრინინგი, ბოლო ვიზიტი, მიმდინარე მედიკამენტები. რეესტრს ყოველთვიურად განიხილავს პრაქტიკის ექთანი, რომელიც გენერირებს გასვლითი მოვლის სიებს. ახალი დიაგნოზები ემატება დიაგნოზირების მომენტში. სხვა ქრონიკული მდგომარეობები (ასთმა, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, ქრონიკული თირკმლის დაავადება) დაემატა მეორე ფაზაში.

შემდეგმონიტორმა განიხილა რეესტრი: 520 დიაბეტიანი სრული მონაცემთა ველებით; ყოველთვიური განხილვის ჩანაწერები; გასვლითი მოვლის სიები შედეგებით. გადამოწმებულია.

თუ ნულიდან იწყებთ — ჯერ ეს გააკეთეთ

მოძებნეთ თქვენს ჩანაწერებში ყოველი დიაბეტის დიაგნოზი. დათვალეთ. შეადარეთ თქვენს ვარაუდს.
ააშენეთ რეესტრი ძირითადი მაჩვენებლებით ყოველი პაციენტისთვის.
Review it monthly.
დაამატეთ ჰიპერტენზია, შემდეგ სხვა მდგომარეობები.

ყველაზე გავრცელებული შეცდომა: ქრონიკული დაავადების ვიზიტებზე მართვა და ვარაუდი, რომ ეს იგივეა, რაც ქრონიკული დაავადების მართვა.

თვითშეფასების კითხვები

1. არის თუ არა ქრონიკული დაავადების მქონე ყველა პაციენტი შესული აქტიურ რეესტრში, რომელიც აკონტროლებს მათ სტატუსს? — რეალური, შენახული რეესტრი, რომელიც არ შემოიფარგლება მხოლოდ იმით, რაც მოხდება ვიზიტის დროს.
მტკიცებულება: ქრონიკული დაავადების რეესტრის დოკუმენტაცია

2. არის თუ არა რეესტრის ტრეკის სტატუსი ვიზიტებს შორის, არა მხოლოდ ასახავს უახლესი შეხვედრის მონაცემებს? — ნამდვილი, უწყვეტი თვალყურის დევნება, არა მხოლოდ ბოლო ვიზიტის სტატიკური სურათი.
მტკიცებულება: არ ვრცელდება — მოწმდება უშუალოდ

3. რეესტრი აქტიურად გამოიყენება ზრუნვის ინფორმირებისთვის და არ ინახება როგორც ჩანაწერი რეალური პრაქტიკისგან განცალკევებით? — რეალური, ინტეგრირებული გამოყენება, არა დოკუმენტაცია, რომელიც არ არის დაკავშირებული რეალურ კლინიკურ გადაწყვეტილებებთან.
მტკიცებულება: არ ვრცელდება — მოწმდება უშუალოდ

„ნაწილობრივ“ პასუხის გავრცელებული მიზეზები

რეესტრი კარგად ფარავს დიაბეტსა და ჰიპერტენზიას, მაგრამ ნაკლებად თანმიმდევრულად სხვა ქრონიკულ პირობებს. — ყველა ნამდვილი ქრონიკული მდგომარეობა სარგებლობს იგივე სისტემატური თვალთვალის დისციპლინით.
რეესტრში შესვლა ხდება დიაგნოზის დროს, მაგრამ მუდმივად არ ინახება პაციენტის სტატუსის ცვლილების გამო. — რეესტრმა უნდა ასახოს პაციენტის ამჟამინდელი, რეალური სტატუსი, რათა უზრუნველყოს ნამდვილი მუდმივი ღირებულება.
რეესტრი არსებობს და ზუსტია, მაგრამ განიხილება მხოლოდ ქრონიკული თერაპიის დაგეგმილი ვიზიტების დროს, არა უფრო ფართოდ.

დანერგვის გეგმა

როდის	რა
1 კვირა	გადახედეთ ქრონიკული დაავადების მიმდინარე მენეჯმენტს, რათა დაეყრდნოთ ვიზიტის ადგილზე ზრუნვას რეესტრის თვალთვალის წინააღმდეგ.
2 კვირა	შექმენით ან გააძლიერეთ რეესტრი, რომელიც მოიცავს ქრონიკული დაავადებების მქონე ყველა პაციენტს.
3 კვირა	ვიზიტებს შორის რეესტრის სტატუსის ჭეშმარიტად მიმდინარეობის შენარჩუნების პროცესის ჩამოყალიბება.
მუდმივად	რეესტრის კონსულტაციის ინტეგრირება სტანდარტულ კლინიკურ სამუშაო პროცესში.

როგორ ამოწმებს ამას მონიტორი

მეთოდი	რა	დეტალი
დოკუმენტი	რეესტრის სისრულის მიმოხილვა	განიხილავს რეესტრს ქრონიკული დაავადებების მქონე ყველა პაციენტის ნამდვილი, სრული გაშუქებისთვის.
დოკუმენტი	ვიზიტს შორის თვალყურის დევნების მიმოხილვა	განიხილავს თუ არა რეესტრი რეალურად აკონტროლებს სტატუსს ვიზიტებს შორის და არა მხოლოდ მოვლის ადგილზე.
დაკვირვება	რეესტრის გამოყენების დაკვირვება	აკვირდება, არის თუ არა რეესტრის კონსულტაცია და გამოიყენება თუ არა რეალური მოვლის გადაწყვეტილებების შესახებ ინფორმაციის მისაღებად.

სუპერვიზორის რჩევები

მოითხოვეთ რეალური რეესტრის ნახვა და დაადასტურეთ, რომ ის ასახავს პაციენტის რეალურ მდგომარეობას. — კონკრეტული, მიმდინარე რეესტრი ავლენს ნამდვილ პრაქტიკას და არა დოკუმენტაციას საკუთარი გულისთვის.
ჰკითხეთ კლინიცისტს, თუ როგორ უნდა ამოიცნონ ყველა პაციენტი კონკრეტული ქრონიკული მდგომარეობის მქონე. — კონკრეტული, თავდაჯერებული პასუხი ცხადყოფს რეესტრის ნამდვილ გამოყენებას და არა მეხსიერებაზე დამოკიდებულებას.

მტკიცებულებითი ბაზა

[11] დიაბეტის მქონე პაციენტებს სჭირდებათ სისტემატური და მიმდინარე მოვლა, მიწოდებული ჯანდაცვის მომწოდებელთა გუნდის მიერ, რეესტრზე-დაფუძნებული თვალყურის-დევნება დამკვიდრებულია, როგორც საფუძვლისეული ეროვნული ხარისხის საორიენტაციო მაჩვენებლების მისაღწევად ქრონიკული დაავადების კონტროლისთვის პირველად ჯანდაცვაში.

ASF training courses on GMJ Academy →

საბაზისო კურსები A-00-დან A-03-მდე აქტიურია. კრიტერიუმისთვის სპეციფიკური მოდულები მუშავდება და აქ დაიკავშირება გამოქვეყნებისას.

3.2

საკონტროლო მიზნები სპეციფიკურია და აქტიურად იზომება, არ არის ნავარაუდევი ზოგადი გაუმჯობესებისგან

არადათმობადი

ქრონიკული დაავადების კონტროლი იზომება კონკრეტულ, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მიზნებზე — HbA1c 7.0 პროცენტზე ქვემოთ დიაბეტისთვის, არტერიული წნევა 130/80 მმ .ვცხ .სვ-ზე ქვემოთ ჰიპერტენზიისთვის — ფაქტობრივი შედეგით დოკუმენტირებული, არ არის ზოგადი აზრი, რომ პაციენტი, როგორც ჩანს, უკეთესად მუშაობს კონკრეტული, გაზომილი რაოდენობის გარეშე.

მარტივად: ქრონიკული დაავადების კონტროლი იზომება კონკრეტულ მტკიცებულებაზე დაფუძნებულ სამიზნეებთან — HbA1c 7%-ზე დაბლა, წნევა 140/90-ზე დაბლა — ყოველი პაციენტისთვის და პრაქტიკის მასშტაბით, და არა უბრალოდ „გაუმჯობესებაზე“.

დაწესებულების კატეგორია	კრიზისული	გარდამავალი	მცირე	სტანდარტული
გამოყენებადობა	ადაპტირებული	სრულად	სრულად	სრულად

რატომ არის მნიშვნელოვანი

„გაუმჯობესება“ სამიზნე არ არის. დიაბეტიანი პაციენტი, რომლის HbA1c 11%-დან 9.5%-მდე დაეცა, გაუმჯობესდა და ცუდად კონტროლირებადი რჩება, გართულებების მაღალი რისკით. სამიზნე — HbA1c <7% ზრდასრულთა უმეტესობისთვის, <8% მყიფე ხანდაზმულთათვის; წნევა <140/90; LDL <100 მგ/დლ მაღალი გულ-სისხლძარღვთა რისკისთვის — ეუბნება კლინიცისტსა და პაციენტს, როცა საქმე დასრულებულია და როცა არა. ყოველი პაციენტისთვის გაზომილი, სამიზნეები მკურნალობას წარმართავს. რეესტრის მასშტაბით გაზომილი, ისინი პრაქტიკას ეუბნება, მისი დიაბეტიანების რა წილია კონტროლირებადი — რიცხვი, რომელიც შედეგებისთვის მნიშვნელოვანია.

როგორ გამოიყურება კარგი პრაქტიკა

კონტროლი იზომება კონკრეტულ, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ რიცხვით მიზნებზე.
ფაქტობრივი შედეგები დოკუმენტირებულია თითოეული პაციენტისთვის, არ არის გათვალისწინებული ტენდენციიდან.
პრაქტიკა ითვლის საკუთარ ნამდვილ, მთლიანი კონტროლის მაჩვენებელს.

ჩავარდნის გავრცელებული ფორმები

გაუმჯობესება ვარაუდობენ ზოგადად, კონკრეტული, გაზომილი მიზნების გარეშე.
შედეგები არ არის დოკუმენტირებული, მხოლოდ ზოგადი შთაბეჭდილების საფუძველზე.
არ არის გამოთვლილი საერთო განაკვეთი; არსებობს მხოლოდ გაფანტული ინდივიდუალური მონაცემები.

მაგალითი პრაქტიკიდან

პრაქტიკაში

5-ოთახიანი ჯანდაცვის ცენტრი დიაბეტის რეესტრით (3.1), მაგრამ სამიზნეების გარეშე.

მანამდეკლინიცისტები განიხილავდნენ HbA1c შედეგებს და მკურნალობას განსჯით ცვლიდნენ. განსაზღვრული სამიზნე არ არსებობდა. კოორდინატორის მიერ ეროვნული <7% სამიზნის რეესტრზე გამოყენებისას, დიაბეტიანების 34% სამიზნეში იყო; კლინიცისტები „უმეტესობას“ ვარაუდობდნენ. ჰიპერტენზია: 41% <140/90-ზე.

ქმედებასამიზნეები მიღებულ იქნა ეროვნული სახელმძღვანელოდან და ინდივიდუალიზდა, სადაც შესაბამისი იყო (მყიფე ხანდაზმულები, ჰიპოგლიკემიის რისკი). ყოველი პაციენტის რეესტრის ჩანაწერი აჩვენებს სამიზნესა და მიმდინარე მნიშვნელობას წითელი/მწვანე მონიშვნით. პრაქტიკის დონეზე სამიზნეში მყოფთა წილი ყოველთვიურად ინიშნება. კლინიცისტები იღებენ საკუთარი პანელის სამიზნეში მყოფთა წილს.

შემდეგმონიტორმა განიხილა რეესტრი სამიზნის მონიშვნებით, ექვსი ყოველთვიური ანგარიში (დიაბეტი სამიზნეში 34% → 51%; ჰიპერტენზია 41% → 58%) და კლინიცისტის დონის უკუკავშირი. გადამოწმებულია.

თუ ნულიდან იწყებთ — ჯერ ეს გააკეთეთ

მიიღეთ ეროვნული კონტროლის სამიზნეები დიაბეტისა და ჰიპერტენზიისთვის.
Apply them to your registry: what proportion is at target?
აჩვენეთ სამიზნე და მიმდინარე მნიშვნელობა ყოველ რეესტრის ჩანაწერზე.
მოახსენეთ სამიზნეში მყოფთა წილი ყოველთვიურად.

ყველაზე გავრცელებული შეცდომა: „წინაზე დაბლის“ წარმატებად მიჩნევა — სამიზნე სამიზნეა.

თვითშეფასების კითხვები

1. არის თუ არა ქრონიკული დაავადების კონტროლი კონკრეტული, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული რიცხვითი მიზნების მიხედვით და არა ზოგადი შთაბეჭდილების მიხედვით? — კონკრეტული, დოკუმენტირებული რიცხვი განსაზღვრული მიზნის წინააღმდეგ და არა გაუმჯობესების ზოგადი განცდა.
მტკიცებულება: სამიზნე გაზომვის დოკუმენტაციის კონტროლი

2. არის თუ არა ფაქტობრივი შედეგი დოკუმენტირებული თითოეული პაციენტისთვის, არ არის მიღებული საერთო ტენდენციიდან? — რეალური, კონკრეტული დოკუმენტირებული შედეგი და არა დასკვნა ცვლილების ზოგადი მიმართულებიდან.
მტკიცებულება: არ ვრცელდება — მოწმდება უშუალოდ

3. არის თუ არა გამოთვლილი საკუთარი პრაქტიკის მთლიანი კონტროლის მაჩვენებელი და არა მხოლოდ ინდივიდუალური შედეგები დაფიქსირებული ნამდვილი შემაჯამებელი ხედვის გარეშე? — რეალური, გამოთვლილი პრაქტიკის დონის მაჩვენებელი, არა მხოლოდ მიმოფანტული ინდივიდუალური მონაცემების რაოდენობა.
მტკიცებულება: მთლიანი კონტროლის განაკვეთის დოკუმენტაცია

„ნაწილობრივ“ პასუხის გავრცელებული მიზეზები

სამიზნეები გამოიყენება დიაბეტისთვის, მაგრამ არა თანმიმდევრულად ჰიპერტენზიის ან სხვა ქრონიკული დაავადებების დროს. — დადგენილი სამიზნის მქონე ყველა ქრონიკული მდგომარეობა იმსახურებს გაზომვის ერთსა და იმავე დისციპლინას.
ინდივიდუალური შედეგები დოკუმენტირებულია, მაგრამ არ არის მუდმივად შემოწმებული კონკრეტული სამიზნეზე ყოველი ვიზიტის დროს. — დოკუმენტირებული შედეგი, რომელიც არ არის შედარებული მიზანთან, არ იძლევა ნამდვილ, ქმედითუნარიან ინფორმაციას.
მთლიანი განაკვეთები გამოითვლება პერიოდულად, მაგრამ არ განიხილება საკმარისად ხშირად, რათა მოხდეს რეალური, დროული გაუმჯობესება.

დანერგვის გეგმა

როდის	რა
1 კვირა	გადახედეთ მიმდინარე ქრონიკული დაავადების გაზომვას ზოგად შთაბეჭდილებაზე დამოკიდებულების მიზნით კონკრეტულ მიზნებთან მიმართებაში.
2 კვირა	ყველა ქრონიკული მდგომარეობისთვის განსაზღვრულ მიზნებთან მიმართებაში ფაქტობრივი შედეგების თანმიმდევრული დოკუმენტაციის დადგენა.
3 კვირა	შექმენით პრაქტიკის საკუთარი აგრეგატული კონტროლის განაკვეთის გამოთვლისა და განხილვის პროცესი.
მუდმივად	გადახედეთ მთლიანი კონტროლის ტარიფებს რეგულარულ განრიგზე, რათა მიიღოთ ნამდვილი გაუმჯობესება.

როგორ ამოწმებს ამას მონიტორი

მეთოდი	რა	დეტალი
დოკუმენტი	სამიზნე გაზომვის მიმოხილვა	განიხილავს თუ არა ქრონიკული დაავადების კონტროლის შეფასება კონკრეტული, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სამიზნეების მიმართ.
დოკუმენტი	ინდივიდუალური შედეგების დოკუმენტაციის განხილვა	განიხილავს თუ არა ფაქტობრივი შედეგები დოკუმენტირებული ცალკეული პაციენტებისთვის, არ არის გათვალისწინებული ტენდენციიდან.
დოკუმენტი	საერთო განაკვეთის მიმოხილვა	განიხილავს, ითვლის თუ არა პრაქტიკა საკუთარ ნამდვილ, მთლიანი კონტროლის მაჩვენებელს.

სუპერვიზორის რჩევები

მოითხოვეთ პრაქტიკის რეალური, მიმდინარე საერთო კონტროლის მაჩვენებელი კონკრეტული ქრონიკული მდგომარეობისთვის. — კონკრეტული, რეალური რიცხვი ავლენს ნამდვილ გაზომვას და არა ზოგად შთაბეჭდილებას.
სთხოვეთ იხილოთ კონკრეტული პაციენტის დოკუმენტირებული შედეგი განსაზღვრულ მიზნებთან შედარებით. — რეალური, კონკრეტული შედარება ცხადყოფს, არის თუ არა გაზომვა ჭეშმარიტად და არა მხოლოდ მონაცემთა ჩაწერა.

მტკიცებულებითი ბაზა

[12] დოკუმენტირებულმა ეროვნულმა ჯანმრთელობის მონაცემებმა დაადგინა მუდმივი ხარვეზი ქრონიკული მდგომარეობის დიაგნოზირებულ პაციენტთა პროპორციასა და დადასტურებული, დოკუმენტირებული კონტროლის მქონე პროპორციას შორის.

ASF training courses on GMJ Academy →

3.3

ქრონიკული დაავადების შემდგომი მეთვალყურეობისთვის ვადაგადაცილებული პაციენტები პროაქტიულად იდენტიფიცირდება და დაუკავშირდება

არადათმობადი

პრაქტიკა პროაქტიულად იდენტიფიცირებს ქრონიკული მდგომარეობის მქონე პაციენტებს, რომლებსაც ვადაგადაცილებული აქვთ ტესტირება ან შემდგომი დაკვირვება – განსაკუთრებით ცუდი კონტროლის მქონე პაციენტები – და აქტიურად მიმართავს მათ, პასიურად არ ელოდება პაციენტის მიერ შემდეგი ვიზიტის დანიშვნას.

მარტივად: პრაქტიკა ატარებს თავის ქრონიკული დაავადების სიას იმ პაციენტების საპოვნელად, ვინც ვადაგადაცილებულია ტესტებზე ან ვიზიტებზე — განსაკუთრებით მათ, ვინც საერთოდ არ ენახათ — და უკავშირდება მათ.

დაწესებულების კატეგორია	კრიზისული	გარდამავალი	მცირე	სტანდარტული
გამოყენებადობა	არ ვრცელდება	სრულად	ადაპტირებული	სრულად

რატომ არის მნიშვნელოვანი

რეესტრი (3.1) და სამიზნეები (3.2) ავლენს, ვინ არის ვადაგადაცილებული. ეს კრიტერიუმი ითხოვს, პრაქტიკამ რაღაც გააკეთოს ამის შესახებ: სატელეფონო ზარი, წერილი, გასვლითი ვიზიტი. ვადაგადაცილებული პაციენტები არაპროპორციულად ისინი არიან, ვინც ყველაზე მაღალ რისკს განიცდის — ისინი შეწყვეტენ მისვლას, რადგან კარგად გრძნობენ თავს, რადგან ვერ იხდიან, რადგან დეპრესიაშია, რადგან გადავიდნენ. პროაქტიული გასვლითი მოვლა პოულობს დიაბეტიანს HbA1c 12%-ით, რომელიც 18 თვეა არ ენახათ. მათი დაბრუნების ლოდინი ნიშნავს გართულების ლოდინს.

როგორ გამოიყურება კარგი პრაქტიკა

ვადაგადაცილებული პაციენტები ჭეშმარიტად, აქტიურად იდენტიფიცირდება რეალური პროცესით.
აქტიური გაცნობა ნამდვილად მოჰყვება იდენტიფიკაციას და არა მხოლოდ პასიურ ცნობიერებას.
სუსტი კონტროლის მქონე პაციენტებს განსაკუთრებული პრიორიტეტი ენიჭებათ.

ჩავარდნის გავრცელებული ფორმები

პრაქტიკა პასიურად ელოდება ვადაგადაცილებულ პაციენტებს, რომ დაგეგმონ საკუთარი ვიზიტი.
იდენტიფიკაცია ხდება, მაგრამ არ იწვევს ნამდვილ ურთიერთობას.
აუთრიჩინგი, თუ ეს მოხდება, არ ანიჭებს პრიორიტეტს ყველაზე მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს.

მაგალითი პრაქტიკიდან

პრაქტიკაში

6-ოთახიანი ჯანდაცვის ცენტრი რეესტრით, რომელიც HbA1c-ზე ვადაგადაცილებულ 180 დიაბეტიანს აჩვენებდა.

მანამდევადაგადაცილებულთა სია არსებობდა. არავინ მოქმედებდა მასზე. გასვლითი მოვლა „ჩვენთვის დამახასიათებელი არ იყო“. 180-დან 60 წელზე მეტია არ ცხადებულა. მათგან ორს მოგვიანებით დიაბეტური ტერფის წყლულები განუვითარდათ, საავადმყოფოში მიღებას რომ საჭიროებდა.

ქმედებადაწესდა ყოველთვიური გასვლითი მოვლის პროცესი: ექთანი რეკავს ყოველ ძირითად მაჩვენებელზე ვადაგადაცილებულ პაციენტს, ჯავშნის ვიზიტს და ინიშნავს შედეგს. პაციენტები, რომლებთან დაკავშირებაც ტელეფონით ვერ ხერხდება, წერილს იღებენ, შემდეგ საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მუშაკის სახლის ვიზიტს ყველაზე მაღალი რისკისთვის. გასვლითი მოვლის შედეგებს ადევნებენ თვალს: დაკავშირებული, დაჯავშნილი, გამოცხადებული.

შემდეგმონიტორმა გასვლითი მოვლის ოთხი თვის ჟურნალები განიხილა: 320 კონტაქტი, 210 გამოცხადებული; HbA1c-ზე ვადაგადაცილებულთა რაოდენობა 180-დან 55-მდე დაეცა. გადამოწმებულია.

თუ ნულიდან იწყებთ — ჯერ ეს გააკეთეთ

ატარეთ თქვენი რეესტრი პაციენტებზე, ვადაგადაცილებულებზე ძირითად მაჩვენებელზე ექვს თვეზე მეტით.
დაალაგეთ ბოლო ვიზიტის თარიღით — ვინ საერთოდ არ ენახათ?
დაურეკეთ, ყველაზე დიდხანს არყოფნით დაწყებული.
Track contacted, booked, attended.

ყველაზე გავრცელებული შეცდომა: ვადაგადაცილებულთა სიის გენერირება და არქივირება — სია სამუშაოს დასაწყისია და არა დასასრული.

თვითშეფასების კითხვები

1. ახდენს თუ არა პრაქტიკა ქრონიკული მდგომარეობის მქონე პაციენტების პროაქტიულ იდენტიფიცირებას, რომლებიც ვადაგადაცილებულნი არიან ტესტირებისთვის ან შემდგომი დაკვირვებისთვის? — რეალური, აქტიური იდენტიფიკაცია და არა პასიური ცნობიერება, რომ ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება ვადაგადაცილებული ჰქონდეს.
მტკიცებულება: დაგვიანებული პაციენტის იდენტიფიკაციის პროცესი

2. არსებობს თუ არა კონკრეტული, აქტიური აუთრიჩინგი ამ პაციენტებისთვის და არა მხოლოდ იდენტიფიკაცია შემდგომი დაკვირვების გარეშე? — ნამდვილი კონტაქტი, არა იდენტიფიკაცია, რომელიც არ იწვევს რეალურ კონტაქტს.
მტკიცებულება: გასვლითი ჩანაწერი

3. არის თუ არა სუსტი კონტროლის მქონე პაციენტები კონკრეტულად პრიორიტეტული ამ ჩართულობისას და არ მკურნალობენ ისევე, როგორც კარგი კონტროლის მქონე პაციენტებს? — ყველაზე მაღალი რისკის მქონე პაციენტების ჭეშმარიტი პრიორიტეტიზაცია და არა არადიფერენცირებული კონტაქტი.
მტკიცებულება: არ ვრცელდება — მოწმდება უშუალოდ

„ნაწილობრივ“ პასუხის გავრცელებული მიზეზები

გათვალისწინება ხდება დიაბეტისთვის, მაგრამ არა თანმიმდევრულად სხვა ქრონიკული მდგომარეობებისთვის მსგავსი შემდგომი მოთხოვნილებებით. — ყველა ქრონიკული მდგომარეობა რეალური შემდგომი დაკვირვების მოთხოვნით სარგებლობს იმავე პროაქტიული დისციპლინით.
იდენტიფიკაცია ხდება, მაგრამ ურთიერთობის მცდელობები არ არის თვალყური ადევნეთ იმის დასადასტურებლად, რომ პაციენტს რეალურად მიაღწიეს. — ურთიერთობის მცდელობა, რომელიც არ ადასტურებს რეალურ კონტაქტს, უზრუნველყოფს შეზღუდულ რეალურ დამცავ მნიშვნელობას.
კონტაქტი ხდება ერთხელ, მაგრამ არ მეორდება, თუ თავდაპირველი მცდელობა არ გამოდგება.

დანერგვის გეგმა

როდის	რა
1 კვირა	გადახედეთ მიმდინარე შემდგომი პრაქტიკას პაციენტის მიერ ინიცირებულ დაგეგმვაზე დამოკიდებულებისთვის პროაქტიული ურთიერთობის წინააღმდეგ.
2 კვირა	დადგინდეს სისტემატური პროცესი ვადაგადაცილებული ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებისთვის.
3 კვირა	შექმენით აქტიური გასვლითი პროცესი, რომელიც პრიორიტეტს ანიჭებს არასათანადო კონტროლის მქონე პაციენტებს.
მუდმივად	თვალყური ადევნეთ ურთიერთობის მცდელობებს და წარმატებული კონტაქტის მაჩვენებლებს.

როგორ ამოწმებს ამას მონიტორი

მეთოდი	რა	დეტალი
დოკუმენტი	ვადაგადაცილებული იდენტიფიკაციის პროცესის განხილვა	განიხილავს სპეციფიკურ პროცესს ქრონიკული დაავადების შემდგომი დაკვირვებისთვის ვადაგადაცილებული პაციენტების იდენტიფიკაციისთვის.
დოკუმენტი	გასვლითი ჩანაწერის მიმოხილვა	განიხილავს ჭეშმარიტი, აქტიური ურთიერთობის მტკიცებულებებს იდენტიფიცირებულ ვადაგადაცილებულ პაციენტებთან.
დოკუმენტი	პრიორიტეტების მიმოხილვა	განიხილავს თუ არა სუსტი კონტროლის მქონე პაციენტებს კონკრეტულად პრიორიტეტული საინფორმაციო გამოშვების მცდელობები.

სუპერვიზორის რჩევები

მოითხოვეთ პაციენტის რეალური, ბოლოდროინდელი მაგალითი, რომელიც იდენტიფიცირებულია, როგორც ვადაგადაცილებული და როგორ მოხდა რეალურად კონტაქტი. — რეალური მაგალითი ცხადყოფს, არის თუ არა ეს ნამდვილი პრაქტიკა და არა მხოლოდ პოლიტიკის ენა.
ჰკითხეთ, რამდენად განსხვავდება ურთიერთგაგება ცუდი კონტროლის მქონე პაციენტისთვის კარგი კონტროლის მქონე პაციენტისთვის. — კონკრეტული, გააზრებული პასუხი ცხადყოფს ნამდვილ პრიორიტეტიზაციას და არა არადიფერენცირებულ პრაქტიკას.

მტკიცებულებითი ბაზა

[13] დამკვიდრებული დიაბეტის ხარისხის გაუმჯობესების პრაქტიკა კონკრეტულად მოიცავს პროცესს ცუდი გლიკემიური კონტროლის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებისა და პროაქტიული მიმართვისთვის.

ASF training courses on GMJ Academy →

3.4

გუნდზე დაფუძნებული ზრუნვა კოორდინაციას უწევს ქრონიკული დაავადებების მართვას

ძირითადი

ქრონიკული დაავადებების მართვა ჭეშმარიტად მოიცავს სრული მკურნალობის გუნდს — ექთნებს, ფარმაცევტებს ან გუნდის სხვა შესაბამის წევრებს, და არა მხოლოდ ექიმს — რეალური, კოორდინირებული როლებით, და არა ექიმს, რომელსაც ეკისრება მთელი მიმდინარე მენეჯმენტის დატვირთვა მხარდაჭერის გარეშე.

მარტივად: ექთნები, ფარმაცევტები და სხვა გუნდის წევრები იზიარებენ ქრონიკული დაავადების მართვას ექიმთან ერთად — ატარებენ განხილვებს, კორექტირებენ პროტოკოლების ფარგლებში, ასწავლიან — და არა ყველაფერი მხოლოდ ექიმის მეშვეობით.

დაწესებულების კატეგორია	კრიზისული	გარდამავალი	მცირე	სტანდარტული
გამოყენებადობა	არ ვრცელდება	სრულად	ადაპტირებული	სრულად

რატომ არის მნიშვნელოვანი

ექიმს 500 დიაბეტიანი პაციენტით არ შეუძლია ყოველი მათგანი კვარტალურად ნახოს და ყველაფერი გააკეთოს. ექთანს შეუძლია ტერფის შემოწმება, განათლება, გამოძახება. ფარმაცევტს შეუძლია მედიკამენტების განხილვა და დოზების კორექტირება პროტოკოლის ფარგლებში. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მუშაკს შეუძლია გასვლითი მოვლა. გუნდური მოვლა არის ის, თუ როგორ მასშტაბირდება პირველადი ჯანდაცვა: ექიმი აკეთებს იმას, რაც მხოლოდ ექიმს შეუძლია; დანარჩენი გაზიარებულია. ეს მოითხოვს განსაზღვრულ როლებს, წერილობით პროტოკოლებს, რისი კორექტირება შეუძლია ყოველ გუნდის წევრს, და კომუნიკაციას — საერთო ჩანაწერს, გუნდის შეკრებას, შემთხვევის განხილვას. პრაქტიკა, სადაც ექიმი ყველაფერს აკეთებს, პრაქტიკაა, სადაც ბევრი არ კეთდება.

როგორ გამოიყურება კარგი პრაქტიკა

ქრონიკული დაავადების მართვა ჭეშმარიტად მოიცავს სრული მკურნალობის გუნდს.
გუნდის წევრებს აქვთ მკაფიო, კონკრეტული, განსაზღვრული როლები.
რეალური მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ გუნდზე დაფუძნებული ზრუნვა ნამდვილად აუმჯობესებს კონტროლის მაჩვენებლებს.

ჩავარდნის გავრცელებული ფორმები

ქრონიკული დაავადების მართვა მთლიანად ეცემა მხოლოდ ექიმს.
გუნდური როლები ორაზროვანი ან გადახურულია, მკაფიო საკუთრების გარეშე.
არანაირი მტკიცებულება არ აკავშირებს გუნდის ჩართულობას რეალური შედეგის გაუმჯობესებასთან.

მაგალითი პრაქტიკიდან

პრაქტიკაში

5-ოთახიანი ჯანდაცვის ცენტრი ორი ექიმით, სამი ექთნით და გუნდური ქრონიკული მოვლის გარეშე.

მანამდეყველა დიაბეტის განხილვა ექიმის ვიზიტი იყო. ექთნები სასიცოცხლო ნიშნებსა და ვაქცინაციებს აკეთებდნენ. ექიმები გადატვირთულები იყვნენ; 15-წუთიანი დიაბეტის განხილვები მხოლოდ მედიკამენტს ფარავდა; ტერფისა და თვალის შემოწმებები, განათლება და დიეტის განხილვა იშვიათად ტარდებოდა. დიაბეტის განხილვის ლოდინის დრო რვა კვირა იყო.

ქმედებაშეიქმნა ექთნის ხელმძღვანელობით დიაბეტის კლინიკა: ექთნები ატარებენ 30-წუთიან სტრუქტურირებულ განხილვას (HbA1c, წნევა, ტერფის შემოწმება, თვალის რეფერალი, განათლება, მედიკამენტების დაცვა) წერილობითი პროტოკოლის ქვეშ, ექიმის განხილვით სამიზნეზე მაღლა მყოფი ან გართულებების მქონე პაციენტებისთვის. ფარმაცევტი კვარტალურად განიხილავს მედიკამენტებს და კორექტირებას აკეთებს პროტოკოლის ფარგლებში. ყოველკვირეული გუნდის შეკრება განიხილავს რთულ პაციენტებს. ექიმი ხედავს პაციენტებს, ვისაც სამედიცინო გადაწყვეტილებები სჭირდება.

შემდეგმონიტორმა დააკვირდა ექთნის ხელმძღვანელობით განხილვას, განიხილა პროტოკოლი და შეკრების ჩანაწერები და დაინახა, დიაბეტის განხილვის ლოდინის დრო რვა კვირიდან ორამდე დაეცა. ტერფის შემოწმებები: 20% → 85%. გადამოწმებულია.

თუ ნულიდან იწყებთ — ჯერ ეს გააკეთეთ

ჩამოწერეთ, რა უნდა შეიცავდეს დიაბეტის განხილვა. რამდენს აკეთებს ექიმი რეალურად 15 წუთში?
Write a nurse-led review protocol.
განსაზღვრეთ, რისი კორექტირება შეუძლია ფარმაცევტს.
დაიწყეთ ყოველკვირეული გუნდის შეკრება.

ყველაზე გავრცელებული შეცდომა: ქრონიკული დაავადების ყოველი გადაწყვეტილების ექიმთან შენარჩუნება იმის გამო, რომ „ექიმია პასუხისმგებელი“ — პასუხისმგებლობა სტრუქტურირებადია და არა შესაგროვებელი.

თვითშეფასების კითხვები

1. ნამდვილად მოიცავს დაავადების ქრონიკული მართვა სრული მკურნალობის გუნდს და არა მარტო ექიმს? — რეალური, კოორდინირებული გუნდის ჩართულობა და არა მხოლოდ ექიმის მენეჯმენტი.
მტკიცებულება: გუნდზე დაფუძნებული მოვლის როლის დოკუმენტაცია

2. აქვთ თუ არა გუნდის წევრებს კონკრეტული, განსაზღვრული როლები ქრონიკული დაავადების მართვაში, არ არის განსაზღვრული ან გადაფარებული პასუხისმგებლობა? — მკაფიო, კონკრეტული როლის განმარტება და არა ორაზროვანი საერთო პასუხისმგებლობა, რომელიც სინამდვილეში არავის გააჩნია.
მტკიცებულება: არ ვრცელდება — მოწმდება უშუალოდ

3. არსებობს თუ არა რეალური მტკიცებულება იმისა, რომ გუნდზე დაფუძნებული ჩართულობა ნამდვილად აუმჯობესებს კონტროლის მაჩვენებლებს და არა მხოლოდ გაზომვადი ეფექტის გარეშე? — ნამდვილი, გაზომვადი გავლენა და არა გუნდური ჩართულობა დემონსტრირებული სარგებლის გარეშე.
მტკიცებულება: გუნდზე დაფუძნებული მოვლის შედეგების მტკიცებულება

„ნაწილობრივ“ პასუხის გავრცელებული მიზეზები

საექთნო პერსონალი ნამდვილად არის ჩართული, მაგრამ ფარმაცევტის ექსპერტიზა, სადაც ეს შესაძლებელია, სისტემატურად არ გამოიყენება. — გუნდის სხვადასხვა წევრს მიაქვს ჭეშმარიტად მკაფიო, დამატებითი ექსპერტიზა ქრონიკული დაავადების მართვაში.
გუნდური ჩართულობა ძლიერია დიაბეტისთვის, მაგრამ ნაკლებად განვითარებულია სხვა ქრონიკული პირობებისთვის. — იგივე გუნდზე დაფუძნებული მიდგომა ხელს უწყობს ნებისმიერი ქრონიკული მდგომარეობის მართვას და არა მარტო დიაბეტის.
როლები განსაზღვრულია, მაგრამ თანმიმდევრულად არ არის დაცული რეალურ ყოველდღიურ პრაქტიკაში.

დანერგვის გეგმა

როდის	რა
1 კვირა	გადახედეთ მიმდინარე ქრონიკული დაავადების მენეჯმენტს ნამდვილი გუნდის ჩართულობისთვის მხოლოდ ექიმის მოვლის წინააღმდეგ.
2 კვირა	განსაზღვრეთ კონკრეტული, მკაფიო როლები გუნდის წევრებისთვის ქრონიკული დაავადების მართვაში.
3 კვირა	გუნდზე დაფუძნებული ჩართულობის გახანგრძლივება ქრონიკულ მდგომარეობებზე, საჭიროების შემთხვევაში, დიაბეტის გარდა.
მუდმივად	თვალყური ადევნეთ შედეგებს, რათა დაადასტუროთ, რომ გუნდზე დაფუძნებული ჩართულობა ნამდვილად აუმჯობესებს კონტროლს.

როგორ ამოწმებს ამას მონიტორი

მეთოდი	რა	დეტალი
დაკვირვება	გუნდის ჩართულობის დაკვირვება	აკვირდება ქრონიკული დაავადების ფაქტობრივ მართვას გუნდის წევრების ნამდვილი ჩართულობისთვის და არა მხოლოდ ექიმის მოვლისთვის.
დოკუმენტი	როლის განსაზღვრის მიმოხილვა	განიხილავს თუ არა გუნდის წევრებს კონკრეტული, მკაფიოდ განსაზღვრული როლები ქრონიკული დაავადების მართვაში.
დოკუმენტი	შედეგების მტკიცებულებების განხილვა	განიხილავს მტკიცებულებებს, რომლებიც აკავშირებს გუნდზე დაფუძნებულ ჩართულობას ჭეშმარიტი კონტროლის სიჩქარის გაუმჯობესებასთან.

სუპერვიზორის რჩევები

სთხოვეთ მედდას ან გუნდის სხვა წევრს აღწერონ მათი კონკრეტული როლი ქრონიკული დაავადების მართვაში. — კონკრეტული, თავდაჯერებული პასუხი ცხადყოფს ნამდვილ, განსაზღვრულ ჩართულობას და არა ნომინალურ გუნდურ სტრუქტურას.
ჰკითხეთ, როგორ შეიცვალა კონტროლის მაჩვენებლები გუნდზე დაფუძნებული როლების დამყარების შემდეგ, იყო თუ არა. — რეალური, კონკრეტული პასუხი ავლენს ნამდვილ, გაზომილ გავლენას.

მტკიცებულებითი ბაზა

[14] გუნდზე-დაფუძნებული ქრონიკული დაავადების მოვლის მეტა-ანალიზმა დაადგინა, რომ ჩვეულებრივ მოვლასთან შედარებით, გუნდზე-დაფუძნებულმა მიდგომებმა უკავშირდებოდა უფრო დიდ სისხლში-შაქრის დონის შემცირებას.

ASF training courses on GMJ Academy →

3.5

მედიკამენტების კორექტირება მიჰყვება განსაზღვრულ პროცესს, როდესაც მიზნები არ არის მიღწეული

არადათმობადი

როცა პაციენტის ქრონიკული დაავადების კონტროლი ჩამორჩება განსაზღვრულ სამიზნეს, მედიკამენტების ან მკურნალობის კორექტირება მისდევს კონკრეტულ, განსაზღვრულ პროცესს გონივრულ ვადაში — არ რჩება უცვლელი განუსაზღვრელად უბრალოდ იმიტომ, რომ პაციენტს შეშფოთება არ წამოუწევია.

მარტივად: როცა პაციენტის დიაბეტი ან წნევა სამიზნეში არ არის, მკურნალობა კორექტირდება წერილობითი ეტაპობრივი პროცესის მიხედვით განსაზღვრულ ინტერვალებში — და არ რჩება უცვლელი ვიზიტიდან ვიზიტამდე.

დაწესებულების კატეგორია	კრიზისული	გარდამავალი	მცირე	სტანდარტული
გამოყენებადობა	ადაპტირებული	სრულად	სრულად	სრულად

რატომ არის მნიშვნელოვანი

კლინიკური ინერცია — სამიზნეზე მაღლა მყოფი პაციენტის ნახვა და მკურნალობის არშეცვლა — ქრონიკული დაავადების მართვის ყველაზე გავრცელებული ჩავარდნაა. HbA1c 8.5%-ია, ვიზიტი დატვირთულია, პაციენტი კარგად გამოიყურება, მედიკამენტი უცვლელი რჩება. ექვსი თვის შემდეგ იგივე. განსაზღვრული პროცესი ინერციას ატეხს: თუ განხილვისას სამიზნეზე მაღლაა, კორექტირდეთ ეტაპობრივი პროტოკოლის მიხედვით (დოზის გაზრდა, აგენტის დამატება, რეფერალი); ხელახლა შემოწმდეს განსაზღვრულ ინტერვალში (სამი თვე დიაბეტისთვის); დოკუმენტირდეს გადაწყვეტილება ან კორექტირების არგაკეთების მიზეზი. პროტოკოლი კორექტირებას ნაგულისხმევად აქცევს და უმოქმედობას — გამონაკლისად, რომელიც დასაბუთებას საჭიროებს.

როგორ გამოიყურება კარგი პრაქტიკა

მკურნალობის კორექტირება მისდევს კონკრეტულ, განსაზღვრულ პროცესს, როცა სამიზნეები არ არის მიღწეული.
კორექტირება ხდება რეალურ, გონივრულ ვადებში.
განსაზღვრული შემდგომი დაკვირვება ადასტურებს, ნამდვილად მუშაობდა თუ არა კორექტირება.

ჩავარდნის გავრცელებული ფორმები

მკურნალობა რჩება უცვლელი განუსაზღვრელად, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტი ვერ აღწევს სამიზნეს.
კორექტირება, როდესაც ეს ხდება, მნიშვნელოვნად შეფერხებულია განსაზღვრული ვადის გარეშე.
არცერთი შემდგომი დაკვირვება არ ადასტურებს, შესრულდა თუ არა კორექტირება.

მაგალითი პრაქტიკიდან

პრაქტიკაში

4-ოთახიანი ჯანდაცვის ცენტრი დიაბეტის რეესტრით, რომელიც წლების განმავლობაში სამიზნეზე მაღლა მყოფ ბევრ პაციენტს აჩვენებდა.

მანამდესამიზნეზე მაღლა მყოფი პაციენტები განიხილებოდნენ და მათი მედიკამენტი უცვლელად გრძელდებოდა. კოორდინატორმა იპოვა 40 პაციენტი HbA1c 8%-ზე მაღლა ორ წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, მკურნალობის ცვლილების გარეშე. კლინიცისტები ამბობდნენ, „ცხოვრების წესზე ვისაუბრეთ“ ან „მეტი მედიკამენტი არ სურდათ“ — დაუდოკუმენტებელი.

ქმედებამიღებულ იქნა ეტაპობრივი მედიკამენტის კორექტირების პროტოკოლი ეროვნული სახელმძღვანელოდან დიაბეტისა და ჰიპერტენზიისთვის: ყოველ განხილვაზე, თუ სამიზნეზე მაღლაა → კორექტირდეთ პროტოკოლის ეტაპის მიხედვით; თუ არ კორექტირდა → დოკუმენტირდეს მიზეზი (პაციენტის პრეფერენცია, ჰიპოგლიკემიის რისკი და ა.შ.); ხელახლა შემოწმდეს სამ თვეში. რეესტრი მონიშნავს პაციენტებს სამიზნეზე მაღლა ექვს თვეში კორექტირების გარეშე გუნდის შეკრებაზე განსახილველად.

შემდეგმონიტორმა 30 სამიზნეზე მაღლა მყოფი პაციენტის ჩანაწერი განიხილა: ყველამ აჩვენა კორექტირება ან დოკუმენტირებული მიზეზი; რეესტრის მონიშვნის სია 40-დან 8-მდე დაეცა. გადამოწმებულია.

თუ ნულიდან იწყებთ — ჯერ ეს გააკეთეთ

ატარეთ თქვენი რეესტრი: სამიზნეზე მაღლა მყოფი პაციენტები წელზე მეტი ხნის განმავლობაში მედიკამენტის ცვლილების გარეშე.
მიიღეთ ეტაპობრივი პროტოკოლი დიაბეტისა და ჰიპერტენზიისთვის.
Require adjustment or a documented reason at every review.
მონიშნეთ არაკორექტირებული პაციენტები გუნდური განხილვისთვის.

ყველაზე გავრცელებული შეცდომა: იგივე მკურნალობის გაგრძელება იმის გამო, რომ პაციენტი „კარგად გამოიყურება“ — გართულებები მოგვიანებით, ჩუმად მოდის.

თვითშეფასების კითხვები

1. მიჰყვება თუ არა მკურნალობის კორექტირება კონკრეტულ, განსაზღვრულ პროცესს, როდესაც პაციენტის კონტროლი მიზანს არ ჩამორჩება? — უცვლელი მკურნალობის რეალური, განსაზღვრული პროცესი, არა განუსაზღვრელი გაგრძელება.
მტკიცებულება: მკურნალობის კორექტირების პროტოკოლის დოკუმენტაცია

2. ხდება თუ არა კორექტირება გონივრულ, განსაზღვრულ ვადებში და არ არის გადადებული განუსაზღვრელი ვადით? — კონკრეტული, ნამდვილი ვადები და არა უსასრულო შეფერხება.
მტკიცებულება: რეგულირების დროის ჩანაწერი

3. არის თუ არა განსაზღვრული შემდგომი დაკვირვება მკურნალობის კორექტირების შემდეგ, რათა დადასტურდეს, რომ ის რეალურად მუშაობს? — რეალური, დაგეგმილი შემდგომი დაკვირვება, არა შესწორება, რომელიც შემოწმების გარეშე იყო წარმატებული.
მტკიცებულება: კორექტირების შემდგომი შემდგომი ჩანაწერი

„ნაწილობრივ“ პასუხის გავრცელებული მიზეზები

კორექტირება საიმედოდ ხდება პაციენტებში, რომლებსაც რეგულარულად ხვდებიან, მაგრამ ნაკლებად თანმიმდევრულად მათთვის, ვისაც სპორადული ვიზიტის შაბლონები აქვს. — სპორადული ვიზიტების მქონე პაციენტი მაინც იმსახურებს მკურნალობის ნამდვილ, დროულ კორექტირებას, როდესაც კონტროლი ცუდია.
განსაზღვრული პროცესი არსებობს, მაგრამ თანმიმდევრულად არ არის დაცული, როდესაც კლინიცისტი გრძნობს, რომ პაციენტის მდგომარეობა “საკმარისად ახლოსაა” მიზანმიმართულად. — განსაზღვრული სამიზნე იმსახურებს თანმიმდევრულ გამოყენებას და არა არაფორმალურ შეხედულებას იმის შესახებ, თუ რა ითვლება საკმარისად ახლოს.
კორექტირება ხდება, მაგრამ შემდგომი დაკვირვება ეფექტურობის დასადასტურებლად არათანმიმდევრულად ხდება.

დანერგვის გეგმა

როდის	რა
1 კვირა	გადახედეთ მკურნალობის კორექტირების მიმდინარე პრაქტიკას კლინიკური ინერციის მტკიცებულებისთვის.
2 კვირა	შექმენით კონკრეტული, განსაზღვრული კორექტირების პროტოკოლი ნამდვილი ვადით.
3 კვირა	ააწყვეთ განსაზღვრული შემდგომი დაკვირვება მკურნალობის ყოველი კორექტირების შემდეგ.
მუდმივად	აუდიტის კორექტირების დრო და შემდგომი დაკვირვების დასრულება ცუდი კონტროლის მქონე პაციენტებისთვის.

როგორ ამოწმებს ამას მონიტორი

მეთოდი	რა	დეტალი
დოკუმენტი	კორექტირების პროტოკოლის მიმოხილვა	განიხილავს სპეციფიკურ, განსაზღვრულ პროცესს მკურნალობის კორექტირებისთვის, როდესაც მიზნები არ არის მიღწეული.
დოკუმენტი	რეგულირების დროის მიმოხილვა	განიხილავს ჩანაწერებს სუსტი კონტროლის მქონე პაციენტების ნიმუშზე, რათა დაადასტუროს კორექტირება ხდება გონივრულ ვადებში.
დოკუმენტი	შემდგომი დაკვირვება კორექტირების განხილვის შემდეგ	განიხილავს თუ არა განსაზღვრული შემდგომი დაკვირვება მკურნალობის კორექტირების შემდეგ ეფექტურობის დასადასტურებლად.

სუპერვიზორის რჩევები

მოითხოვეთ პაციენტის რეალური, კონკრეტული მაგალითი, რომლის მკურნალობა მორგებულია მას შემდეგ, რაც არ მიაღწია მიზანს. — რეალური, თვალსაჩინო მაგალითი ცხადყოფს, რეალურად ხდება თუ არა კორექტირება მყისიერად და არა მხოლოდ პოლიტიკაში.
ჰკითხეთ რა მოხდება, თუ დაგეგმილი შემდგომი დაკვირვება კორექტირების შემდეგ არ მოხდება. — კონკრეტული, თავდაჯერებული პასუხი ცხადყოფს ნამდვილ მიკვლევას და არა ვარაუდის შემდგომი დაკვირვება.

მტკიცებულებითი ბაზა

[15] ჰიპერტენზიის მართვის პროგრამამ, რომელმაც ჩართო მტკიცებულებაზე-დაფუძნებული პრაქტიკის სახელმძღვანელოები ფარმაკოლოგიური მკურნალობის კორექტირებისთვის, უკავშირდებოდა გაზომვადად გაუმჯობესებულ ჰიპერტენზიის კონტროლის მაჩვენებლებს.

ASF training courses on GMJ Academy →

← პირველადი ჯანდაცვის კლინიკა — ყველა სტანდარტი
თვითშეფასება ამ კრიტერიუმებით →
← Standard 2 — Preventive Care & Screening
სტანდარტი 4 — მწვავე და იმავე დღის მოვლა →