ASF-ის სერიოზული ინციდენტებიდან სწავლის სისტემა
ნებაყოფლობითი, ანონიმიზებული სისტემა, რომლითაც აკრედიტებული დაწესებულებები შეატყობინებენ სერიოზულ უსაფრთხოების მოვლენებს, რათა მთელმა ქსელმა ისწავლოს იმისგან, რასაც ერთი დაწესებულება მძიმე გზით აღმოაჩენს.
ჩარჩო დამტკიცდა 2026 წლის სექტემბერში · პირველი საჯარო ბიულეტენი: მას მერე, რაც საკმარისი მოცულობა იქნება წარდგენილი
მდგომარეობა დღეს: ანგარიშგების განმარტება, პროცესი და კონფიდენციალურობის დაცვა ქვემოთ არის მოცემული და ამოქმედებულია ახლავე, პირველი აკრედიტაციის ციკლიდან. ASF-ს ჯერ არ აქვს საკმარისი დაწესებულება, რომ გამოაქვეყნოს მნიშვნელოვანი საერთო ბიულეტენი — ცოტა ანგარიშიდან ბიულეტენის გამოქვეყნება ნიშნავდა იმ ნიმუშების მინიშნებას, რომლებიც ჯერ არ არსებობს. ბიულეტენი მონაცემებს მიჰყვება გულწრფელად, ინდიკატორების პროგრამის იმავე დისციპლინით.
რა ითვლება სერიოზულ ინციდენტად
| კატეგორია | მაგალითები |
|---|---|
| სიკვდილი ან მუდმივი ზიანი, რომელიც არ არის დაკავშირებული პაციენტის მდგომარეობის ბუნებრივ მიმდინარეობასთან | არასწორი მხარის ოპერაცია, მედიკამენტური შეცდომა, რომელმაც სიკვდილი გამოიწვია, მოულოდნელი სიკვდილი დაბალი რისკის პროცედურაზე |
| მძიმე დროებითი ზიანი, რომელიც მოითხოვს მნიშვნელოვან დამატებით მკურნალობას | ოპერაციულად დატოვებული ნივთი, მძიმე ალერგიული რეაქცია ცნობილი, დოკუმენტირებული ალერგიიდან |
| თითქმის შემთხვევა მაღალი პოტენციური სიმძიმით | არასწორი მხარის ოპერაცია, რომელიც დაფიქსირდა საბოლოო უსაფრთხოების ჩეკლისტზე, მედიკამენტური შეცდომა, რომელიც დაფიქსირდა შეყვანამდე |
| სისტემური ხარვეზი, რომელიც გამოვლინდა ზემოთ ჩამოთვლილი რომელიმე შემთხვევით | აღჭურვილობის გაუმართაობა, კომუნიკაციის შეწყვეტა, პერსონალის ნაკლებობა, რომელმაც პირდაპირ შეუწყო ხელი მოვლენას |
როგორ მუშაობს ანგარიშგება
- ნებაყოფლობითი, არა სავალდებულო — ანგარიშგება წახალისებულია, არა სავალდებულო, და სერიოზული ინციდენტის შეტყობინება არასდროს ითვლება დაწესებულების აკრედიტაციის სტატუსის საწინააღმდეგო ნიშნად.
- ანგარიშდება კოორდინატორის მეშვეობით, იმავე ინციდენტის ანგარიშის ფორმის სტრუქტურით (დანართი C დანართებისა და ფორმებიდან), რომელიც უკვე გამოიყენება ASF-ის შიდა საკითხებისთვის, დაწესებულების დონის მოვლენებისთვის ადაპტირებული.
- ანონიმიზდება ნებისმიერ აგრეგაციამდე — დაწესებულების ვინაობა არასდროს შედის საჯარო ბიულეტენში ან ანგარიშში მისი აშკარა წერილობითი თანხმობის გარეშე.
- განიხილება სტანდარტებისა და აკრედიტაციის კომიტეტის მიერ, რომელიც ადგენს, ასახავს თუ არა ინციდენტი ხარვეზს, რომელიც სტანდარტებმა უნდა მოაგვაროს შემდეგ გადახედვის ციკლში.
რას აკეთებს ASF ანგარიშთან
- ადასტურებს მიღებას 5 სამუშაო დღეში.
- ამოწმებს, მიანიშნებენ თუ არა წვლილის შემტანი ფაქტორები სტანდარტების ხარვეზზე, ტრენინგის ხარვეზზე ან დაწესებულებისთვის სპეციფიკურ საკითხზე.
- სადაც სტანდარტების ხარვეზი დადგინდება, მას ამოიღებს ჩვეულებრივი სტანდარტების შემუშავება საჯარო კომენტარების პროცესით.
- ანონიმიზებულ მოვლენას უმატებს საერთო მონაცემთა ბაზას მომავალი საჯარო ბიულეტენისთვის.
საჯარო ბიულეტენი
მას შემდეგ, რაც ანგარიშგების მოცულობა საშუალებას მისცემს, ASF გამოაქვეყნებს პერიოდულ ბიულეტენს: საერთო, ანონიმიზებულს, მოვლენის ტიპისა და დაწესებულების ტიპის მიხედვით დაჯგუფებულს, წვლილის შემტანი ფაქტორებითა და რეკომენდებული დაცვის ზომებით — იმავე მოდელით, როგორიც არის JCI-ის Sentinel Event Alert ან HAS France-ის EIGS ანალიზები, ASF-ის მასშტაბთან მორგებული. ეს გვერდი არის საჯარო ვალდებულება, რომ სისტემა არსებობს და უკვე მუშაობს, მანამდე, სანამ პირველი ბიულეტენი გამოსაქვეყნებლად მზად იქნება.
იხილეთ ინციდენტის ანგარიშის ფორმა (დანართი C)
იხილეთ ინდიკატორების პროგრამა