ASF-ის სერიოზული ინციდენტებიდან სწავლის სისტემა
ნებაყოფლობითი, ანონიმიზებული სისტემა აკრედიტებული დაწესებულებებისთვის სერიოზული უსაფრთხოების მოვლენების შესატყობინებლად, რათა მთელმა ქსელმა ისწავლოს იმისგან, რასაც ერთი დაწესებულება მძიმე გზით აღმოაჩენს.
ჩარჩო დადგენილია 2026 წლის სექტემბერში · პირველი საჯარო ბიულეტენი: საკმარისი მოცულობის წარდგენისას
სად ვართ დღეს: შეტყობინების განმარტება, პროცესი და კონფიდენციალურობის დაცვა ქვემოთ უკვე მოქმედია თქვენი პირველივე აკრედიტაციის ციკლიდან. ASF-ს ჯერ არ ჰყავს საკმარისი რაოდენობის დაწესებულება, რომ გამოაქვეყნოს მნიშვნელოვანი აგრეგირებული ბიულეტენი — რამდენიმე შეტყობინებიდან ბიულეტენის გამოქვეყნება ვარაუდობდა ტენდენციებს, რომლებიც ჯერ არ არსებობს. ბიულეტენი გულწრფელად მიჰყვება მონაცემებს, ინდიკატორების პროგრამის იგივე დისციპლინით.
რა ითვლება სერიოზულ ინციდენტად
| კატეგორია | მაგალითები |
|---|---|
| სიკვდილი ან მუდმივი ზიანი, რომელიც არ არის დაკავშირებული პაციენტის მდგომარეობის ბუნებრივ მსვლელობასთან | ქირურგია არასწორ ადგილზე, მედიკამენტის შეცდომა, რომელმაც გამოიწვია სიკვდილი, მოულოდნელი სიკვდილი დაბალი რისკის პროცედურის დროს |
| მძიმე დროებითი ზიანი, რომელიც მოითხოვს მნიშვნელოვან დამატებით მკურნალობას | ქირურგიის დროს დარჩენილი უცხო სხეული, მძიმე ალერგიული რეაქცია ცნობილ და დოკუმენტირებულ ალერგიაზე |
| თითქმის-ინციდენტი მაღალი პოტენციური სიმძიმით | არასწორ ადგილზე ქირურგია, რომელიც აღმოჩენილია საბოლოო უსაფრთხოების ჩეკ-ლისტზე, მედიკამენტის შეცდომა, რომელიც აღმოჩენილია მიცემამდე |
| სისტემური ხარვეზი, რომელიც გამომჟღავნებულია ზემოთ ჩამოთვლილთაგან ერთ-ერთით | აღჭურვილობის გაუმართაობა, კომუნიკაციის ჩავარდნა, პერსონალის დეფიციტი, რომელმაც პირდაპირ გამოიწვია მოვლენა |
როგორ მუშაობს შეტყობინება
- ნებაყოფლობითი, არა სავალდებულო — შეტყობინება წახალისებულია, არა მოთხოვნილი, და სერიოზული ინციდენტის შეტყობინება არასდროს ჩაითვლება უარყოფით ნიშნად დაწესებულების აკრედიტაციის სტატუსისთვის.
- ხდება კოორდინატორის მეშვეობით, იმავე ინციდენტის ანგარიშის ფორმის სტრუქტურის მიხედვით (დანართი C, დანართები და ფორმები), რომელიც უკვე გამოიყენება ASF-ის შიდა საკითხებისთვის, ადაპტირებული დაწესებულების დონის მოვლენებისთვის.
- ანონიმიზებულია ნებისმიერი აგრეგაციამდე — დაწესებულების იდენტობა არასდროს შედის საჯარო ბიულეტენში ან ანგარიშში მისი მკაფიო წერილობითი თანხმობის გარეშე.
- განიხილება სტანდარტებისა და აკრედიტაციის კომიტეტის მიერ, რომელიც განსაზღვრავს, ავლენს თუ არა ინციდენტი ხარვეზს, რომელიც თავად სტანდარტებმა უნდა გაითვალისწინოს შემდეგ გადასინჯვის ციკლში.
რას აკეთებს ASF შეტყობინებით
- ადასტურებს მიღებას 5 სამუშაო დღეში.
- განიხილავს, ავლენენ თუ არა წვლილის შემტანი ფაქტორები ხარვეზს სტანდარტებში, ტრენინგში, თუ დაწესებულებისთვის დამახასიათებელ პრობლემას.
- როდესაც გამოვლინდება ხარვეზი სტანდარტებში, წარადგენს მას სტანდარტების შემუშავების (ინგლისურად) ჩვეულებრივი საჯარო კომენტარის პროცესის მეშვეობით.
- ანონიმიზებულ მოვლენას უმატებს აგრეგირებულ მონაცემთა ბაზას, მომავალი საჯარო ბიულეტენისთვის.
საჯარო ბიულეტენი
როცა შეტყობინებათა მოცულობა ამის საშუალებას მისცემს, ASF გამოაქვეყნებს პერიოდულ ბიულეტენს: აგრეგირებული, ანონიმიზებული, კლასიფიცირებული მოვლენის ტიპისა და დაწესებულების ტიპის მიხედვით, წვლილის შემტანი ფაქტორებითა და რეკომენდებული დამცავი ზომებით — იგივე მოდელი, რასაც იყენებს JCI-ის სენტინელური მოვლენის გაფრთხილება ან საფრანგეთის HAS-ის EIGS ანალიზები, ASF-ის მასშტაბთან ადაპტირებული. ეს გვერდი არის საჯარო ვალდებულება, რომ სისტემა არსებობს და უკვე ფუნქციონირებს, პირველი ბიულეტენის გამოქვეყნებამდეც კი.
იხილეთ ინციდენტის ანგარიშის ფორმა (დანართი C) (ინგლისურად)
იხილეთ ინდიკატორების პროგრამა