Système ASF d’apprentissage des incidents graves
Un système volontaire et anonymisé permettant aux établissements accrédités de signaler des événements graves de sécurité, afin que l’ensemble du réseau tire les leçons de ce qu’un établissement découvre à ses dépens.
Cadre établi en septembre 2026 · Premier bulletin public : une fois un volume suffisant rapporté
Où en est le système aujourd’hui : la définition de signalement, le processus et les protections de confidentialité ci-dessous sont opérationnels dès maintenant, à partir de votre premier cycle d’accréditation. ASF ne dispose pas encore d’un nombre suffisant d’établissements rapportant pour publier un bulletin agrégé significatif — en publier un à partir d’une poignée de signalements suggérerait des tendances qui n’existent pas encore. Le bulletin suit honnêtement les données, avec la même discipline que le Programme d’indicateurs.
Ce qui constitue un incident grave
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Décès ou préjudice permanent sans lien avec l’évolution naturelle de l’état du patient | Chirurgie sur le mauvais site, erreur médicamenteuse entraînant un décès, décès inattendu lors d’une procédure à faible risque |
| Préjudice temporaire sévère nécessitant un traitement supplémentaire important | Corps étranger oublié lors d’une chirurgie, réaction allergique sévère liée à une allergie connue et documentée |
| Un presque-accident à fort potentiel de gravité | Une chirurgie sur le mauvais site détectée lors de la liste de vérification finale, une erreur médicamenteuse détectée avant l’administration |
| Une défaillance systémique révélée par l’un des cas ci-dessus | Une panne d’équipement, une rupture de communication, un manque d’effectif ayant directement permis l’événement |
Comment fonctionne le signalement
- Volontaire, non obligatoire — le signalement est encouragé, non exigé, et signaler un incident grave n’est jamais, en soi, considéré comme un point négatif pour le statut d’accréditation d’un établissement.
- Signalé par l’intermédiaire du Coordinateur, selon la même structure de Formulaire de rapport d’incident (Annexe C des Annexes et formulaires) déjà utilisée pour les questions internes d’ASF, adaptée aux événements au niveau de l’établissement.
- Anonymisé avant toute agrégation — l’identité d’un établissement n’est jamais incluse dans un bulletin ou rapport public sans son consentement écrit explicite.
- Examiné par le Comité des standards et de l’accréditation, qui détermine si un incident révèle un écart que les standards eux-mêmes devraient traiter lors du prochain cycle de révision.
Ce qu’ASF fait d’un signalement
- Accuse réception dans les 5 jours ouvrés.
- Examine si les facteurs contributifs révèlent un écart dans les standards, un écart de formation, ou un problème propre à l’établissement.
- Lorsqu’un écart dans les standards est identifié, le soumet via le processus normal de commentaire public d’Élaboration des standards (en anglais).
- Verse l’événement anonymisé à l’ensemble de données agrégées en vue du futur bulletin public.
Le bulletin public
Une fois que le volume de signalements le permettra, ASF publiera un bulletin périodique : agrégé, anonymisé, classé par type d’événement et type d’établissement, avec les facteurs contributifs et les mesures de protection recommandées — le même modèle que l’Alerte d’événement sentinelle de la JCI ou les analyses EIGS de la HAS en France, adapté à l’échelle d’ASF. Cette page constitue l’engagement public selon lequel le système existe et fonctionne déjà, même avant que le premier bulletin ne soit prêt à être publié.
Voir le formulaire de rapport d’incident (Annexe C) (en anglais)
Voir le programme d’indicateurs