ASF-ის სერიოზული ინციდენტებიდან სწავლის სისტემა
ნებაყოფლობითი, ანონიმიზებული სისტემა აკრედიტებული დაწესებულებებისთვის სერიოზული უსაფრთხოების მოვლენების შესატყობინებლად, რათა მთელმა ქსელმა ისწავლოს იმისგან, რასაც ერთი დაწესებულება რთული გზით აღმოაჩენს.
ჩარჩო დაარსდა 2026 წლის სექტემბერში · პირველი საჯარო ბიულეტენი: როცა საკმარისი მოცულობა შეიტყობინება
სადაც ეს დღეს დგას: შეტყობინების განმარტება, პროცესი და ქვემოთ მოცემული კონფიდენციალურობის დაცვა მოქმედებს ახლავე, თქვენი პირველი აკრედიტაციის ციკლიდან. ASF-ს ჯერ არ ჰყავს საკმარისი დაწესებულება, რომ გამოაქვეყნოს მნიშვნელოვანი აგრეგირებული ბიულეტენი — მისი გამოქვეყნება რამდენიმე შეტყობინებიდან გულისხმობდა ტენდენციებს, რომლებიც ჯერ არ არსებობს. ბიულეტენი მიჰყვება მონაცემებს პატიოსნად, იგივე დისციპლინით, რაც ინდიკატორების პროგრამა.
რა ითვლება სერიოზულ ინციდენტად
| კატეგორია | მაგალითები |
|---|---|
| სიკვდილი ან მუდმივი ზიანი, რომელიც არ უკავშირდება პაციენტის მდგომარეობის ბუნებრივ მიმდინარეობას | არასწორი მხარის ოპერაცია, მედიკამენტის შეცდომა, რომელმაც სიკვდილი გამოიწვია, მოულოდნელი სიკვდილი დაბალი რისკის პროცედურაში |
| მძიმე დროებითი ზიანი, რომელიც მოითხოვს მნიშვნელოვან დამატებით მკურნალობას | დარჩენილი ქირურგიული საგანი, მძიმე ალერგიული რეაქცია ცნობილ, დოკუმენტირებულ ალერგიაზე |
| ლამის შემთხვევა მაღალი პოტენციური სიმძიმით | არასწორი მხარის ოპერაცია, დაჭერილი საბოლოო უსაფრთხოების ჩეკლისტზე, მედიკამენტის შეცდომა, დაჭერილი მიცემამდე |
| სისტემური ჩავარდნა, გამოვლენილი ზემოაღნიშნულიდან ნებისმიერით | აღჭურვილობის უკმარისობა, კომუნიკაციის გაწყვეტა, კადრების ხარვეზი, რომელმაც პირდაპირ გახადა მოვლენა შესაძლებელი |
როგორ მუშაობს შეტყობინება
- ნებაყოფლობითი და არა სავალდებულო — შეტყობინება წახალისებულია და არა მოთხოვნილი, და სერიოზული ინციდენტის შეტყობინება არასდროს განიხილება, როგორც ლაქა დაწესებულების აკრედიტაციის სტატუსზე.
- შეტყობინება ხდება კოორდინატორის მეშვეობით, ინციდენტის ანგარიშის ფორმის იმავე სტრუქტურით (დანართებისა და ფორმების დანართი C), რომელიც უკვე გამოიყენება ASF-ის შიდა საკითხებისთვის, ადაპტირებული დაწესებულების დონის მოვლენებისთვის.
- ანონიმიზებულია ნებისმიერ აგრეგაციამდე — დაწესებულების ვინაობა არასდროს შედის საჯარო ბიულეტენში ან ანგარიშში მისი პირდაპირი წერილობითი თანხმობის გარეშე.
- განიხილება სტანდარტებისა და აკრედიტაციის კომიტეტის მიერ, რომელიც განსაზღვრავს, ასახავს თუ არა ინციდენტი ხარვეზს, რომელიც თავად სტანდარტებმა უნდა განიხილონ შემდეგ გადასინჯვის ციკლში.
რას აკეთებს ASF შეტყობინებასთან
- ადასტურებს მიღებას 5 სამუშაო დღის განმავლობაში.
- განიხილავს, მიუთითებს თუ არა ხელშემწყობი ფაქტორები სტანდარტების ხარვეზზე, ტრენინგის ხარვეზზე თუ დაწესებულებისთვის სპეციფიკურ საკითხზე.
- სადაც სტანდარტების ხარვეზი იდენტიფიცირდება, წამოჭრის მას ჩვეულებრივი სტანდარტების შემუშავების საჯარო კომენტარების პროცესით.
- აწვდის ანონიმიზებულ მოვლენას აგრეგირებულ მონაცემთა ნაკრებს მომავალი საჯარო ბიულეტენისთვის.
საჯარო ბიულეტენი
როგორც კი შეტყობინების მოცულობა ამას დაუჭერს მხარს, ASF გამოაქვეყნებს პერიოდულ ბიულეტენს: აგრეგირებულს, ანონიმიზებულს, კატეგორიზებულს მოვლენის ტიპისა და დაწესებულების ტიპის მიხედვით, ხელშემწყობი ფაქტორებითა და რეკომენდებული დაცვის ზომებით — იგივე მოდელი, რაც JCI-ის Sentinel Event Alert-ი ან საფრანგეთის HAS-ის EIGS ანალიზი, ადაპტირებული ASF-ის მასშტაბზე. ეს გვერდი არის საჯარო ვალდებულება, რომ სისტემა არსებობს და უკვე მუშაობს, პირველი ბიულეტენის გამოსაქვეყნებლად მზაობამდეც.
იხილეთ ინციდენტის ანგარიშის ფორმა (დანართი C)
იხილეთ ინდიკატორების პროგრამა
