CLN-SOP-001: სტრუქტურირებული კლინიკური შეფასება დაწყებისას

ეს არის კონტროლირებადი ასლი დამტკიცების შემდეგ. დაბეჭდილი ასლები არ კონტროლდება; გამოყენებამდე შეამოწმეთ ვერსია დოკუმენტების რეესტრთან.

შინაარსი

შემოკლებები

მიზანი

იმისთვის, რომ არცერთი პაციენტი მკურნალობას არ დაიწყოს გამოტოვებული პრობლემით. დაწყებისას გამოტოვებული პრობლემების უმეტესობა იმიტომ გამოტოვდება, რომ შეფასება ყველა პაციენტისთვის ერთნაირად არ ტარდება, ან იმიტომ, რომ მნიშვნელოვანი კითხვები არ დაისვა. ეს SOP ადგენს ერთ სტრუქტურირებულ შეფასებას, მის შევსების თანმიმდევრობასა და შემოწმების წესს. ის მხარს უჭერს კრიტერიუმს 1.2.

მოქმედების სფერო

ტერმინთა განმარტებები

ფონი

პაციენტს, რომელიც სტრუქტურირებული შეფასების გარეშე მიიღეს, პრობლემა შეიძლება გამოტოვებულ იქნას მანამ, სანამ ის სერიოზული არ გახდება. განსაზღვრული შეფასება ყველა პაციენტს ერთნაირად ძლიერ დასაწყისს აძლევს და არის CLN-SOP-002-EN-ის მოვლის გეგმის საფუძველი. შეფასება ასევე არის პირველი წერტილი, სადაც იდენტიფიცირდება CLN-SOP-003-EN, CLN-SOP-004-EN და CLN-SOP-005-EN-ის რისკები.

პასუხისმგებლობები

მასალები და აღჭურვილობა

უსაფრთხოება და გამონაკლისები

• გადაუდებელი შემთხვევა. გადაუდებელ შემთხვევაში ჯერ მკურნალობა. შეფასება დაასრულეთ, როგორც კი პაციენტი სტაბილურია, და აღრიცხეთ შეფასების დაწყებისა და დასრულების დრო.
• ანამნეზი არ არის ხელმისაწვდომი. თუ პაციენტი ანამნეზს ვერ მიაწვდის, გამოიყენეთ ჩანაწერი, ოჯახი და თანმხლები პერსონალი და აღრიცხეთ თითოეული პასუხის წყარო.
• ენა. თუ პაციენტი იმ ენაზე არ საუბრობს, რომელიც გამოიყენება, გამოიყენეთ კვალიფიცირებული თარჯიმანი. კლინიკური ანამნეზის თარგმნისთვის ოჯახის წევრს არ დაენდოთ.

პროცედურა

დაწყებამდე

• შეამოწმეთ, რომ მიმდინარე მიღების ფორმა ხელმისაწვდომია და ჩანაწერი გახსნილია.
• შეამოწმეთ გადაბარება და მიმართვა: მიღების მიზეზი და ჩანაწერში უკვე არსებული ნებისმიერი გაფრთხილება.

ნაბიჯი 1. მიმდინარე ანამნეზის აღება

1. ჰკითხეთ პაციენტს ღია კითხვებით, რატომ არის აქ და რა შეიცვალა. პასუხი აღრიცხეთ მის საკუთარ სიტყვებში.
2. ჰკითხეთ პრობლემის დაწყებაზე, როგორ შეიცვალა ის და რა დაეხმარა ან გააუარესა.
3. ჰკითხეთ იმავე პრობლემით წინა მიღებაზე და ბოლო 30 დღის მოვლენებზე, მაგალითად დაცემაზე, პროცედურაზე ან ახალ მედიკამენტზე.

ნაბიჯი 2. შეავსეთ თითოეული განსაზღვრული სფერო

1. სამედიცინო და ქირურგიული ანამნეზი: დაავადებები, ოპერაციები და თითოეულის თარიღი.
2. მედიკამენტები: შეადარეთ სია პაციენტს, აფთიაქის ჩანაწერსა და საზოგადოებრივ ჩანაწერს. ანტიკოაგულანტები, ინსულინი, ოპიოიდები და ფსიქოტროპული მედიკამენტები აღრიცხეთ ცალკე.
3. ალერგიები და შეუწყნარებლობა: აღრიცხეთ რეაქცია თითოეულისთვის და არა მხოლოდ პრეპარატის სახელი.
4. დაკვირვებები: აღრიცხეთ ტემპერატურა, პულსი, არტერიული წნევა, სუნთქვის სიხშირე, ჟანგბადის სატურაცია და ცნობიერების დონე. არანორმალური დაკვირვება ესკალირდება შეფასების გაგრძელებამდე.
5. მობილობა, დაცემები და შემეცნება: აღრიცხეთ გამოყენებული სამობილო საშუალებები და წლის განმავლობაში დაცემები, და შემეცნება შეამოწმეთ ობიექტის ინსტრუმენტით.
6. კვება: აღრიცხეთ წონა, სიმაღლე, ბოლო წონის ცვლილება და საკვების მიღება და მიმართეთ, როგორც CLN-SOP-003-EN მოითხოვს.
7. კანი: აღრიცხეთ კანის მდგომარეობა ძვლოვან არეებზე და მიმართეთ, როგორც CLN-SOP-004-EN მოითხოვს.
8. სოციალური გარემოებები და მომვლელები: აღრიცხეთ, ვინ ცხოვრობს პაციენტთან ერთად, ვინ ეხმარება მას და გაწერისას საჭიროებს თუ არა მხარდაჭერას.

ნაბიჯი 3. მიმართვა სხვა დისციპლინებთან

1. მიმართეთ, თუ მდგომარეობა მოითხოვს, მაგალითად ფიზიოთერაპიას მობილობის პრობლემისთვის, აფთიაქს რთული მედიკამენტების სიისთვის, ან სოციალურ მუშაობას დაცვის საკითხებისთვის.
2. აღრიცხეთ მიმართვა, მიზეზი და თარიღი. მიმართვა არ არის დასრულებული, სანამ მიმღები დისციპლინა არ დაადასტურებს.

ნაბიჯი 4. შეფასების შემოწმება

1. უფროსი კლინიკოსი ამოწმებს თითოეულ განსაზღვრულ სფეროს ობიექტის მიერ დადგენილ ვადაში.
2. არასრული შეფასება დააბრუნეთ მიმღებ კლინიკოსს, ჩამონათვალით გამოტოვებული სფეროების. მიმღები კლინიკოსი ასრულებს მას და აღრიცხავს დროს.
3. აღრიცხეთ შემოწმება, თარიღი და უფროსი კლინიკოსის სახელი.

სამუშაო მაგალითი

გადაწყვეტილების წერტილები

ესკალაცია

მონიტორინგი და შესაბამისობა

ჩანაწერები

ტრენინგი და კომპეტენცია

• დასაქმებისას: ფორმა, განსაზღვრული სფეროები, მედიკამენტების შეთანხმება და არანორმალური დაკვირვებების ესკალაცია. კომპეტენცია ფასდება ორი მეთვალყურეობით შეფასებით.
• ყოველწლიური განახლება: თითო კლინიკოსზე სამი აუდიტირებული შეფასების შემთხვევის განხილვა.

დაკავშირებული დოკუმენტები

ციტირებული წყაროები

1. ASF აკრედიტაციის სტანდარტები, სტანდარტი 1 (შეფასება, მოვლის დაგეგმვა და უსაფრთხოება), კრიტერიუმი 1.2. გარეთა კლინიკური სახელმძღვანელო არ არის მითითებული; განსაზღვრული სფეროები დადგენილია ობიექტის მიღების ფორმით და უნდა დაადასტუროს კლინიკურმა დირექტორმა.

ცვლილებების ისტორია

დანართი A. დაწყებისას შეფასების აუდიტის ჩანაწერი

ამ ჩანაწერს გამოიყენეთ აუდიტის ყოველ სესიაზე. აღრიცხეთ თითო ხაზი თითო პაციენტზე ან დაკვირვებულ დავალებაზე. შეიყვანეთ Y, N ან NA სვეტის სათაურში ნაჩვენები სახით.