პროფესიები და საქმიანობის პირობები › დაზღვევის საჩივრების ოფიცერი

საერთო საქმიანობის პირობები · POS-155 · ვერსია 1.0 · სტატუსი: პროექტი · შემდეგი გადახედვა 2027-10-27

სადაზღვევო ანაზღაურების ოფიცერი

იმის უზრუნველყოფა, რომ დამზღვევები და პაციენტები სწორად ანგარიშდებოდნენ და საჩივრები დროზე იხდებოდეს, რათა ორგანიზაციას გადახდილი ჰქონდეს გაწეული მოვლისთვის.

ამ გვერდის ყოველი ნაწილი უკავშირდება შესაბამის ტრენინგებს, კომპეტენციებსა და პოლიტიკებს. ბმულები ყველა დაწესებულებისთვის ერთნაირია, რათა ორგანიზაციამ ერთი შეხედვით დაინახოს, რას მოითხოვს პოზიცია და რაში ხდება მისი მომზადება.

სამუშაო აღწერილობა

სამუშაოს მოკლე აღწერა.თქვენ მართავთ დაზღვევის საჩივრებს. ამზადებთ საჩივრებს, აკონტროლებთ გადახდებსა და უარყოფებს, აგვარებთ შეკითხვებს დამზღვევებთან და უზრუნველყოფთ პაციენტის თანხმობისა და დაფარვის შემოწმებას.

ანგარიშვალდებულია:ფინანსური მენეჯერი.

ხელმძღვანელობს ან ზედამხედველობს:პაციენტების გადახდების მოლარეები.

რას აკეთებთ ჩვეულებრივ დღეს

ამზადებს და წარადგენს საჩივრებს ზუსტად.
საჩივრების გადახდებისა და უარყოფების თვალყურის დევნება.
პასუხობს დამზღვევების შეკითხვებს.
ამოწმებს დაფარვასა და თანხმობას მოვლამდე, სადაც საჭიროა.
გადაუხდელი საჩივრები ყოველთვიურად ეცნობება.

სამუშაო პირობები და მოთხოვნები

ვადები დამზღვევების მიერ დადგენილი.
ამუშავებს კონფიდენციალურ სამედიცინო და ფინანსურ მონაცემებს.
დავები შეიძლება გაგრძელდეს.

რა არის კარგი შედეგი

საჩივრები დროზე წარედგინება.
უარყოფები მოგვარებულია.
პაციენტებს არასწორად არ უწერენ.

ადგილი ორგანიზაციულ სქემაში

ანგარიშგების ხაზი ზემოდან: იხილეთ ორგანიზაციული სქემა გვერდზე პროფესიების გვერდი. ამ პოზიციის ზემოთ და ქვემოთ არსებული ხაზები მითითებულია მე-3 ნაწილში.

1. ოქროს წესები

ეს წესები ყველა გარემოში მოქმედებს.

პაციენტები ყოველ ეტაპზე ღირსებით, პატივისცემითა და კონფიდენციალურად ემსახურებიან.
პაციენტებსა და ოჯახებს ზუსტი ინფორმაცია მიეწოდებათ მათთვის გასაგებ ენაზე.
კონფიდენციალური ინფორმაცია დაცულია და გამოიყენება მხოლოდ მოვლის, კანონიერი და შეთანხმებული მიზნებისთვის.
უსაფრთხოება პირველ ადგილზეა: შეცდომები ცნობდება, იხილება და სწავლობენ მათგან დაბრალების გარეშე.
მედიკამენტები, ჩანაწერები და ვიზიტები ყოველ ჯერზე სტანდარტის მიხედვით მუშავდება.
ყველას შეუძლია შეშფოთების აღძვრა სასჯელის შიშის გარეშე.
რიგისა და მიმდინარეობის მართვა სამართლიანად ხდება და პაციენტები ინფორმირებულები არიან.
სამუშაო წერილობითი პროცედურების მიხედვით სრულდება და გადახრები ცნობდება.

2. იდენტიფიკაცია

ნივთი	დეტალი
პოზიციის კოდი	POS-155
ISCO-08	4311 (უნარების დონე 4)
ESCO	რუკაზე დასატანად
დეპარტამენტი	პაციენტის ადმინისტრირება
დაწესებულების ტიპები	საავადმყოფო, ამბულატორიული, ტრანსპორტი, მედევაკი, ფიტნესი, ესთეტიკა

3. ანგარიშგების ხაზი და სამუშაო ურთიერთობები

ანგარიშვალდებულია: POS-156. ზედამხედველობს: POS-154.

თანამშრომლობს	ურთიერთობის ხასიათი
ფინანსური მენეჯერი	შემოსავლისა და დავალიანების პოლიტიკა.
სამედიცინო კოდირების სპეციალისტი	კოდირება საჩივრებისთვის.
პაციენტის მომსახურების მენეჯერი	პაციენტის ინფორმაცია საჩივრებისთვის.

4. ძირითადი ანგარიშვალდებულებები

სფერო	ანგარიშვალდებულება	შესრულების მტკიცებულება	შემოწმებულია	დაკავშირებული კომპეტენციები	დაკავშირებული ტრენინგები	დაკავშირებული პოლიტიკები	სტანდარტები
მოთხოვნები	საჩივრებს ზუსტად და დროზე წარადგენს.	საჩივრები დამზღვევის ვადებში წარედგინება	ყოველკვირეულად	C-01	T-06	POL-DATA	2
უარყოფები	უარყოფილ საჩივრებს სწრაფად აგვარებს.	უარყოფები მოგვარებულია 30 დღის ფარგლებში	ყოველთვიურად	C-02	T-06	POL-EQUAL	2
დაფარვის შემოწმებები	ამოწმებს დაფარვასა და თანხმობას მოვლამდე, სადაც საჭიროა.	შემოწმებები აღირიცხება	ყოველდღიურად	C-03	T-04	POL-DATA	2

5. გადაწყვეტილების უფლებები

პოზიციის მფლობელი წყვეტს	უთანხმებს ან გადასცემს
საჩივრები შეთანხმებული წესების ფარგლებში წარედგინება.	სადავო საჩივრები შეთანხმებულ ღირებულებაზე მეტი (ფინანსური მენეჯერი)
საჩივრების წარდგენის თანმიმდევრობა გრაფიკის ფარგლებში	საჩივრები, რომლებიც თაღლითობაზე მიანიშნებს (ფინანსური მენეჯერი)

6. კვალიფიკაცია და გამოცდილება

ID	კვალიფიკაცია	სავალდებულო	მოქმედების ვადა
Q-01	დაზღვევის ან ჯანდაცვის საჩივრების კვალიფიკაცია	არა	სიცოცხლის განმავლობაში

ID	გამოცდილება	მინიმალური წლები	სავალდებულო
E-01	დაზღვევის საჩივრების ან სამედიცინო ანგარიშსწორების გამოცდილება	2	დიახ

7. ტრენინგის მოთხოვნები

რეკომენდებული ზოგადი პრაქტიკა. თითოეული დაწესებულება სიას ქვეყნის კანონმდებლობას უზადებს. აუცილებელი ელემენტები ყველა გარემოში მოქმედებს; რეკომენდებული — რესურსების არსებობის შემთხვევაში.

ID	ტრენინგი	დონე	როდის	მოქმედების ვადა	დაკავშირებული პოლიტიკები	დაკავშირებული კომპეტენციები
T-01	დაწესებულების ორიენტაცია	აუცილებელი	მიღებისას	ერთხელ	POL-WHISTLE · POL-EQUAL · POL-DATA	–
T-02	მოზრდილთა დაცვა	აუცილებელი	პერიოდული	ყოველ 3 წელიწადში	POL-SAFEG	–
T-03	ბავშვთა დაცვა	აუცილებელი	პერიოდული	ყოველ 3 წელიწადში	POL-SAFEG	–
T-04	მონაცემთა დაცვა და კონფიდენციალურობა	აუცილებელი	წლიური	ყოველ 1 წელიწადში	POL-DATA	C-03
T-05	ინციდენტების შეტყობინება და ღია ინფორმირება	აუცილებელი	პერიოდული	ყოველ 2 წელიწადში	POL-INC	–
T-06	მმართველობა, ანგარიშვალდებულება და უზრუნველყოფა	რეკომენდებული	პერიოდული	ყოველ 3 წელიწადში	–	C-01 · C-02
T-07	გადაუდებელი და მასშტაბური ინციდენტის მართვა	აუცილებელი	წლიური	ყოველ 1 წელიწადში	POL-INC	–
T-08	ხმის აწევა, ინკლუზია და თანასწორობის ლიდერობა	აუცილებელი	პერიოდული	ყოველ 2 წელიწადში	POL-WHISTLE · POL-EQUAL	–

8. ჯანმრთელობა, ფიზიკური მზადყოფნა და ენა

ID	მოთხოვნა	სიხშირე	დონე	მინიმუმი დაბალი რესურსების გარემოში
H-03	სამუშაოსუნარიანობის შეფასება მიღებისას და მძიმე დაავადების ან დაზიანების შემდეგ	ყოველ 12 თვეში	რეკომენდებული	ფიზიკური მზადყოფნის შემოწმება მიღებისას

ენა	დონე	სავალდებულო
პრაქტიკის ქვეყნის ოფიციალური ენა	პროფესიული	დიახ
ინგლისური	სამუშაო	დიახ

9. კომპეტენციები დონეების მიხედვით

ID	კომპეტენცია	საფუძვლის დონე	პრაქტიკოსი	ექსპერტი	შეფასებულია	ხელახალი დადასტურება	დაკავშირებული ტრენინგები
C-01	საჩივრის მომზადება და წარდგენა	ამზადებს მარტივ საჩივრებს	ამზადებს რთულ საჩივრებს	ადგენს საჩივრების პროცესებს	საჩივრების აუდიტი	ყოველ 12 თვეში	T-06
C-02	დამზღვევების შეკითხვების გადაწყვეტა	ატარებს შეკითხვებს ჟურნალში	შეკითხვებს პასუხობს	ადგენს დავების პროცესებს	დავის განხილვა	ყოველ 12 თვეში	T-06
C-03	დაფარვისა და თანხმობის შემოწმებები	ამოწმებს დაფარვას	ამოწმებს თანხმობას	ადგენს შემოწმებებს	შემოწმების აუდიტი	ყოველ 12 თვეში	T-04

10. შედეგების შეფასება

გამოსაცდელი ვადა: 6 თვე, დამტკიცების მიმოხილვით (რეკომენდებული მნიშვნელობა).
შეფასება: ყოველ 12 თვეში ქვემოთ მოცემული კომპეტენციებისა და მაჩვენებლების მიხედვით.

ID	მაჩვენებელი	სამიზნე	მონაცემთა წყარო	სიხშირე
PI-01	საჩივრები დროზე წარდგენილია	100%	საჩივრების ჟურნალი	ყოველკვირეულად
PI-02	უარყოფები მოგვარებულია 30 დღეში	90% ან მეტი	უარყოფების ჟურნალი	ყოველთვიურად
PI-03	დაფარვის შემოწმებები აღირიცხება	100%	შემოწმების ჟურნალი	ყოველდღიურად

11. კარიერული საფეხურები და დაწინაურება

დონე	პოზიცია	მინიმალური გამოცდილება შემდეგ საფეხურზე გადასასვლელად	კვალიფიკაციები	კომპეტენციების მინიმუმი	საჭირო ტრენინგები	შეფასება
აღმასრულებელი	სადაზღვევო ანაზღაურების ოფიცერი	2 წელი (რეკომენდებული)	Q-01	C-01 პრაქტიკოსი, C-02 პრაქტიკოსი	T-06 · T-04	აღმასრულებელი დანიშვნა და შედეგების მიმოხილვა

12. პოლიტიკები, რომლებსაც პოზიციის მფლობელი იცავს

თითოეული პოლიტიკა სტანდარტული შაბლონია, რომელსაც დაწესებულება იღებს და ადაპტირებს. შაბლონები ცენტრალიზებულად მუშავდება, ამიტომ ყველა დაწესებულება ერთი და იმავე ვერსიით მუშაობს.

POL-SAFEG · მოზრდილთა და ბავშვთა დაცვა

მიზანი: დაიცავით პაციენტები ძალადობისგან, უგულებელყოფისგან და ზიანისგან და უზრუნველყავით, რომ ყოველი შეშფოთება აღიარებული და გადაწყვეტილი იყოს.
მოქმედების სფერო: ყველა თანამშრომელი, მოხალისე და კონტრაქტორი.
ძირითადი წესები:

ამოიცანით ძალადობისა და უგულებელყოფის ნიშნები და ფაქტობრივად აღრიცხეთ ისინი.
ყოველი შეშფოთება იმავე ცვლაში აცნობეთ დანიშნულ დაცვის ლიდერს.
არ გამოიძიოთ მარტო.
ინფორმაცია მხოლოდ დაცვის პროცედურით დაშვებულ ფარგლებში გააზიარეთ.

დაკავშირებული ტრენინგები: T-08 · T-09 · გადახედვა ყოველ 12 თვეში · შაბლონი 0.1 (პროექტი)

POL-DATA · მონაცემთა დაცვა და კონფიდენციალურობა

მიზანი: პაციენტისა და თანამშრომლის ინფორმაცია შეინახეთ კონფიდენციალურად, უსაფრთხოდ და მხოლოდ მოვლის და კანონიერი მიზნებისთვის.
მოქმედების სფერო: ყველა თანამშრომელი, ვისაც ჩანაწერებზე ან სისტემებზე აქვს წვდომა.
ძირითადი წესები:

გამოიყენეთ მხოლოდ თქვენი სამუშაოსთვის საჭირო ჩანაწერები.
ჩანაწერები უსაფრთხოდ შეინახეთ; ეკრანი ან ქაღალდი მიყუდებული არ დატოვოთ.
ინფორმაცია კანონიერი საფუძვლის გარეშე არ გაამჟღავნოთ.
ნებისმიერი დარღვევა 24 საათში აცნობეთ მონაცემთა დაცვის ოფიცერს.

დაკავშირებული ტრენინგები: T-10 · გადახედვა ყოველ 12 თვეში · შაბლონი 0.1 (პროექტი)

POL-WHISTLE · ხმის აწევა (შეტყობინება დარღვევების შესახებ)

მიზანი: თანამშრომლებს მისცემს საშუალებას, აღძრან პაციენტის უსაფრთხოებისა და ქცევის საკითხები სასჯელის შიშის გარეშე.
მოქმედების სფერო: ყველა თანამშრომელი.
ძირითადი წესები:

შეშფოთება აცნობეთ თქვენს უშუალო ხელმძღვანელს ან დანიშნულ ხმის აწევის ოფიცერს.
თუ ეს გზა არ ამართლებს, მიმართეთ დირექტორთა საბჭოს ან ეროვნულ მარეგულირებელ ორგანოს.
ვინმეს დასჯა ხმის აწევისთვის დისციპლინური დარღვევაა.
შეშფოთებები აღირიცხება, გამოიძიება და შედეგი ეცნობება მას, ვინც აღძრა.

დაკავშირებული ტრენინგები: T-01 · გადახედვა ყოველ 12 თვეში · შაბლონი 0.1 (პროექტი)

POL-EQUAL · თანასწორობა, მრავალფეროვნება და ინკლუზია

მიზანი: ყველა პაციენტსა და კოლეგას უზრუნველყავით თანაბარი წვდომა, პატივისცემით მოპყრობა და გონივრული მორგება.
მოქმედების სფერო: ყველა თანამშრომელი და პაციენტი.
ძირითადი წესები:

ყველა ადამიანს მოექეცით ღირსებით, მისი წარმომავლობის მიუხედავად.
გააკეთეთ გონივრული მორგება, მათ შორის თარჯიმნები, ენისა და შეზღუდული შესაძლებლობის გათვალისწინებით.
დისკრიმინაცია აცნობეთ ხმის აწევის გზით.
ჯგუფების მიხედვით აკონტროლეთ წვდომა და შედეგები.

დაკავშირებული ტრენინგები: T-01 · გადახედვა ყოველ 24 თვეში · შაბლონი 0.1 (პროექტი)

POL-INC · ინციდენტების შეტყობინება და ღია ინფორმირება

მიზანი: აცნობეთ ინციდენტები და თითქმის მოხდენილი შემთხვევები და ისწავლეთ მათგან; პაციენტებს გულწრფელად უთხარით, როცა რამე არასწორად მიდის.
მოქმედების სფერო: ყველა თანამშრომელი.
ძირითადი წესები:

ყოველი ინციდენტი და თითქმის მომხდარი შემთხვევა იმავე ცვლაში აცნობეთ.
პაციენტსა და ოჯახს გულწრფელი ინფორმაცია მიაწოდეთ და, საჭიროების შემთხვევაში, ბოდიში მოუხადეთ (ღია ინფორმირება).
დაუყოვნებლივ იმოქმედეთ სხვების დასაცავად.
ისწავლეთ: მონაწილეობა მიიღეთ მიმოხილვაში და შეთანხმებულ ქმედებებს მიჰყევით.

დაკავშირებული ტრენინგები: T-11 · T-05 · გადახედვა ყოველ 12 თვეში · შაბლონი 0.1 (პროექტი)

13. სტანდარტები, რომლებიც ამ პოზიციას ასახელებს

14. ცვლილებების ისტორია

თარიღი	ცვლილება	დაამტკიცა
2026-10-27	პროექტის ჩანაწერი, პოზიციების აგების პირველი ნაწილი	დასამტკიცებლად მოლოდინში

ყველა პროფესიაზე დაბრუნება · ჯანდაცვის პროფესიების რუკა