INC-SOP-001: სერიოზული ინციდენტების ძირეული მიზეზების ანალიზი

მოკლედ

• კლასიფიკაცია მოახდინეთ მძიმედ (სიკვდილი, მძიმე ზიანი ან თითქმის ინციდენტი მაღალი პოტენციალით) 2 სამუშაო დღეში.
• ჩამოაყალიბეთ მიმოხილვის ჯგუფი, რომელშიც არცერთი პირდაპირ ჩართული არ იქნება.
• მოძებნეთ მიზეზები და არა დამნაშავე: გამოიყენეთ ძირეული მიზეზის მეთოდი.
• დაწერეთ ქმედებები პასუხისმგებლებითა და თარიღებით. აკონტროლეთ დახურვამდე.
• გაუზიარეთ დასკვნები თანამშრომლებს და, შესაბამისად, პაციენტს ან ოჯახს.
• დაუყოვნებლივ შეაჩერეთ და მიიღეთ დახმარება, თუ: მძიმე ინციდენტი დადგენილ ვადაში არ არის განხილული, ან მიმოხილვა პირს ადანაშაულებს სისტემის შესწავლის გარეშე.

ეტაპი 1. დაახარისხეთ და დარეგისტრირეთ ინციდენტი.

• 2 სამუშაო დღეში აღმასრულებელი დირექტორი ან მისი წარმომადგენელი მოვლენას მძიმედ ან არამძიმედ აკლასიფიცირებს.
• შეიტანეთ ინციდენტების ჟურნალში თარიღით, კლასიფიკაციითა და მიმომხილველით.

მთავარი წერტილი: კლასიფიკაცია განსაზღვრავს მიმოხილვის დონეს. გააკეთეთ იგი ადრე.

ეტაპი 2. ჩამოაყალიბეთ მიმოხილვის ჯგუფი.

• ჩართეთ კლინიცისტი, სხვა მომსახურების მენეჯერი, ხარისხის ხელმძღვანელი და, შესაძლებლობისამებრ, პაციენტის წარმომადგენელი.
• პირდაპირ ჩართულმა პირმა მიმოხილვა არ უნდა წარმართოს.

მთავარი წერტილი: დამოუკიდებლობა არის ის, რაც დასკვნებს სანდოს ხდის.

ეტაპი 3. შეაგროვეთ ფაქტები.

• შეაგროვეთ ჩანაწერები, ქრონოლოგია, აღჭურვილობის ჟურნალები, გრაფიკები და კომუნიკაციები.
• გაესაუბრეთ ჩართულ პირებს, თითო-თითო, ნეიტრალურ გარემოში, და აღრიცხეთ, რას ამბობს თითოეული.
• შეადგინეთ მოვლენების ქრონოლოგია დროით.

მთავარი წერტილი: ქრონოლოგია აჩვენებს, რა მოხდა თანმიმდევრობით. მასში არსებული ხარვეზები კითხვებია, რომლებზეც პასუხი უნდა გაიცეს.

ეტაპი 4. მოძებნეთ ძირეული მიზეზები.

• გამოიყენეთ „ხუთი რატომ“ ან თევზის ძვლის დიაგრამა, რომ იმისგან, რაც მოხდა, გადახვიდეთ იმაზე, თუ რატომ მოხდა.
• ჰკითხეთ, დაუშვა თუ არა სისტემამ შეცდომა, გახადა თუ არა ის სავარაუდო, ან ვერ აღმოაჩინა.
• შეთანხმდით ძირეულ მიზეზებზე, როგორც გუნდი, და აღრიცხეთ INC-FRM-001-ზე.

მთავარი წერტილი: შეჩერდით, როცა მიაღწევთ სისტემურ მიზეზს. პირის დადანაშაულება ანალიზის დასასრულია და არა გამოსწორების დასაწყისი.

ეტაპი 5. დაწერეთ ქმედებები.

• თითოეული ძირეული მიზეზისთვის დაწერეთ ერთი ან მეტი ქმედება, რომელიც სისტემას ცვლის: საკონტროლო სია, გადაპროექტება, სწავლება შემოწმებით, აღჭურვილობის ან პერსონალის ცვლილება.
• თითოეულ ქმედებას მიანიჭეთ პასუხისმგებელი პირი, ვადა და წარმატების საზომი.
• დაალაგეთ ქმედებები სიძლიერის მიხედვით. უპირატესობა მიანიჭეთ ცვლილებებს, რომლებიც საშიშროებას აცილებს, გაფრთხილებასა და სწავლებაზე მეტად (EC).

მთავარი წერტილი: მხოლოდ სწავლება ყველაზე სუსტი ქმედებაა. უსაფრთხო არჩევანი გახადეთ ადვილი არჩევანი.

ეტაპი 6. აკონტროლეთ და დახურეთ ქმედებები.

• თითოეული ქმედება შეიყვანეთ ტრეკერში (INC-REG-001).
• ვადაგადაცილებული ქმედებები ყოველთვიურად გადახედეთ მმართველ ორგანოსთან ერთად.
• ქმედება დახურეთ მხოლოდ მაშინ, როცა წარმატების საზომი ნაჩვენებია.

მთავარი წერტილი: ქმედება დასრულებულია მაშინ, როცა ის მუშაობს და არა მაშინ, როცა ის დაწერილია.

ეტაპი 7. გაუზიარეთ და აცნობეთ.

• გაუზიარეთ დასკვნები და გაკვეთილები დაზარალებული მომსახურების თანამშრომლებს.
• შედეგი აცნობეთ მმართველ ორგანოს და, შესაბამისად, პაციენტს ან ოჯახს.

მთავარი წერტილი: გაკვეთილები მხოლოდ მაშინ ეხმარება, როცა ხალხი მათ ისმენს.